Острая тяжелая астма — тяжелый бронхоспазм у пациента с астмой в анамнезе.
Чем вызывается острая тяжелая астма?

Астма в анамнезе с экстренными госпитализациями в прошлом.
Инфекции дыхательных путей.
Триггерные факторы, например стресс, холод, физическая нагрузка, курение, аллерген.
Недоношенные или новорожденные с низким весом.

Какие симптомы имеет острая тяжелая астма?

Острая тяжелая астма клинически выражается следующими признаками:

Пиковая скорость выдыхаемого потока (PEFR) < 33-50% от лучшей или прогнозируемой, SpО2 < 9 2%, ЧСО 120 уд/мин ( 130 уд./мин (2-5 лет), ЧДЦ > 30 в мин (>5 лет) или > 50 в мин (2-5 лет), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Жизнеугрожающая астма: Любое из следующего у пациента с острой тяжелой астмой:

PEFR < 33% от лучшей или прогнозируемой, SpО2 < 92% или РаО2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.), нормальное РаСО2 (4,6-6 кПа, 35-45 мм рт. ст.), гипотензия, истощение, спутанное сознание или кома, немые зоны легочных полей, цианоз, ослабление респираторного усилия.

Почти фатальная астма:

повышение РаСО2 и/или необходимость в механической ИВЛ
Спутанное сознание или сонливость, максимальное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, истощение, SpО2 5 лет) или гидрокортизон внутривенно 4 мг/кг;
сальбутамол повторять каждые 30 мин, добавить ипратроприума бромид 250 мкг ингалятором каждые 20-30 мин.

Жизнеугрожающая астма:

немедленно сальбутамол ингалятором 2,5-5 мг;
ипратроприума бромид ингалятором 250 мкг;
гидрокортизон внутривенно 4 мг/кг;
бронходилятаторы каждые 20-30 мин;
адреналин п/к 10мкг/кг (раствор 0,01 мл/кг 1:1000; или 0,1 мл/кг 1:10 000).

Дальнейшее ведение

При улучшении — мониторировать SpО2, ингалировать преднизолон орально каждые 3-4 ч, в течение 3 дней, перевод в специализированное отделение.
Если, несмотря на проводимое лечение состояние ухудшается:
внутривенно сальбутамол, титруя по эффекту, до 15 мкг/кг в течение 10 мин, затем инфузия 1-5 мкг/кг/мин;
аминофиллин: нагрузочная доза 5 мг/кг, далее внутривенно инфузионно 1 мг/кг/ч;
продолжать ингалировать каждые 20 мин;
подумать о применении адреналина (0,О2-0,1 мкг/кг/мин);
магнезии сульфат внутривенно 40 мг/кг (максимально 2 г).
Если дыхательная недостаточность нарастает: интубировать, вентилировать и переводить в педиатрическое ОРИТ.

Как распознается острая тяжелая астма?

SpО2, PEFR или FEV1 (>5 лет).
Если состояние критическое: газы крови, рентгенография грудной клетки, уровень теофиллина в плазме.

Дифференциальный диагноз

Хрипы в легких могут быть другого происхождения:

бронхиолиты или круп; о аспирация инородного тела — асимметрия при аускультации;
эпиглоттит — после внедрения в практику вакцины против Haemophilus influenze В очень редко;
пневмония — может быть как первичной причиной хрипов, так и триггером приступа астмы;
трахеомапяция.

Особые соображения

При тяжелой астме с очень высоким давлением в дыхательных путях, снижением дыхательного объема и скачками капнографической кривой, ИВЛ может быть затруднена.
Может потребоваться ручная вентиляция с малорастяжимой системой, но мониторирование давления в дыхательных путях, и особенно давления на вдохе будет крайне важным. Может потребоваться давление в дыхательных путях до 30-40 см Н20. Повышенное давление указывает на необходимость максимально активного применения бронходилятаторов.
Все ингаляционные анестетики вызывают расслабление бронхов и могут быть полезны при тяжелых приступах. Необходимо следить за отводом использованной газовой смеси.
Эти дети обычно дегидратированы, в связи с чем индукции анестезии для интубации должна предшествовать инфузионная подготовка кристаллоидами 20 мл/кг. Медленное введение препаратов предпочтительно, но у не голодавших пациентов может потребоваться быстрая последовательная индукция. Идеальны пропофол и кетамин.
Пиковая скорость выдыхаемого потока у детей: это простой метод измерения обструкции дыхательных путей, позволяющий определить среднюю или высокую степень тяжести заболевания. Измерение проводят при помощи стандартного пикфлоуметра Райта.