Что такое абсцесс лёгкого?

Абсцессом легкого называют некроз (отмирание) легочной ткани и формирование полостей, содержащих некротические массы или жидкость, вызванный микробной инфекцией. Если сформировано несколько небольших очагов некроза (менее 2 см) – такой процесс называют некротической пневмонией или гангреной легкого. Но и абсцесс легкого, и некротическая пневмония являются проявлением одного и того же патологического процесса. Трудности в распознавании и лечении абсцесса легкого приводят к плохому клиническому исходу.

Абсцесс легкого был устрашающим диагнозом до того, как начали использовать антибиотики. Примерно одна треть пациентов умирала, треть выздоравливала, а оставшаяся часть страдала от серьезных осложнений, таких как поворотный абсцесс, хроническая эмпиема (гнойное воспаление оболочки легкого), бронхоэктатическая болезнь, и многих других последствий.

После начала использования первых антибиотиков (сульфаниламидов) исход болезни не изменился. И только с открытием пенициллинов и тетрациклинов ситуация значительно улучшилась.

Не смотря на то, что ранее оперативное хирургическое лечение было актуально, все же, со временем, его значение значительно уменьшилось. Это связано с хорошим результатом при длительном антибактериальном лечении.

Абсцесс легкого можно классифицировать по длительности течения заболевания и исходя из этиологии (происхождения). Острыми считают гнойники, которые развились не более чем за 4-6 недель, а все остальные – хроническими. Первичные абсцессы – это проявления инфекционного процесса, например, пневмонии, или же вызванные аспирацией (попаданием в легкие при вдыхании) у здоровых. Развитие вторичных абсцессов вызвано существующими независимыми обстоятельствами: закупоркой, проникновением извне легкого, из-за бронхоэктазов (локальных расширений бронхов), и/или из-за иммунодефицита. Абсцессы легкого могут быть классифицированы по возбудителю, к примеру: стафилококковый или аспергиллезный.
Из-за чего и каким образом развивается заболевание?

Чаще всего абсцесс легкого возникает как осложнение аспирационной пневмонии и вызывается микрофлорой ротовой полости. У пациентов с этим заболеванием существует предрасположенность к аспирации и в большинстве случаев имеются заболевания зубов, десен. Смесь микробов из щелей между зубами и деснами попадает в нижние дыхательные пути и начинается развитие инфекции, поскольку, не срабатывает защитный механизм человека. Это приводит к аспирационному пневмониту (воспалению ткани легкого) и прогрессированию некроза тканей, а через 7-14 дней спустя к формированию абсцесса легкого.

Другие механизмы формирования заболевания включают бактеремию (распространение микробов по кровяному руслу) и эндокардит трехстулчастого клапана сердца, приводящий к множественной септической эмболии (закупорке мелких сосудов комками из микробов) легких. Синдром Лемьера, вызванный ротоглоточной инфекцией, приводит к септическому тромбофлебиту внутренней яремной вены, но гораздо реже вызывает развитие абсцесса легких.

Инфекция может достигнуть легких несколькими путями, чаще всего во время аспирации содержимого ротоглотки.
Пациенты с высокой вероятностью развития абсцесса легких имеют такие факторы риска:

заболевания десен
поперхивание пищей
злоупотребление алкоголем
нарушение глотания

Другие пациенты с высоким риском развития абсцесса легкого имеют проблемы с защищенностью своих дыхательных путей при ослабленных рвотном и кашлевом рефлексах. Это бывает при состояниях с нарушением сознания (в том числе от алкоголя и других веществ, угнетающих нервную систему, при общем наркозе или энцефалопатии).

Абсцессы могут возникнуть при осложнении, нагноении уже существующих булл (пространств) или кист, а также вторично из-за рака бронхов, при бронхиальной обструкции, на фоне пневмонии вызванной обструкцией.
Кто является возбудителем?

Поскольку трудно добыть микробный материал для исследования в чистом виде, без множества непатогенных микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, то очень редко диагноз абсцесса легкого выставляется по результатам микробиологического исследования.
Опубликованные отчеты по анализу заболеваемости после начала применения антибиотиков твердят, что анаэробные микроорганизмы являются самыми значимыми в развитии абсцесса легких. Чаще всего при исследовании микрофлоры находят пептострептококки, бактероиды, фузобактерии и микроаерофильные стрептококки. Аэробы так же могут стать причиной заболевания и самыми важными из них являются золотистый стафилококк, гнойный стрептококк, легочной стрептококк, клебсиэла, актиномицеты, грамм-негативные бактерии. У больных, страдающих иммунодефицитом, абсцесс легкого могут вызвать атипические бактерии и небактериальные причины, к примеру, паразиты, грибки и микоплазмы.
Какие особенности болезни?

В связи с множеством постоянно изменяющихся факторов, влияющих на возникновение и развитие болезни, определить частоту возникновения абсцессов легкого не удается.

Большинство пациентов с первичными гнойниками легких, получавшие антибактериальную терапию, выздоравливали в 90-95% случаев.

Основные факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, включают пожилой возраст, истощение, неадекватное питание, ВИЧ и другие формы иммуносупрессии, злокачественные опухоли, продолжительность симптомов более 8 недель. Уровень смертности среди пациентов с иммунодефицитом или бронхиальной обструкцией, у которых развился абсцесс легкого, достигает 75%.

Аэробная флора, чаще всего приобретенная в лечебных учреждениях, часто приводит к негативному исходу. Ретроспективный анализ отчетов по общей смертности от абсцессов легких говорит о смешанной Грамм — положительной и Грамм – отрицательной флоре в 20% случаев.

Данной патологией чаще болеют мужчины. С возрастом возрастает вероятность возникновения абсцесса легкого, поскольку чаще людей начинают беспокоить болезни пародонта, более широкую распространенность получает дисфагия и аспирация.
Чем проявляется абсцесс легкого?

Симптомы зависят от месторасположения гнойника и микрофлоры, вызвавшей инфекционный процесс.
Анаэробная инфекция имеет свои особенности:

У пациентов присутствует стертая симптоматика на протяжении недель, даже месяцев
Обычными симптомами являются повышение температуры тела, кашель с отхождением мокроты, ночная потливость, анорексия (отказ от пищи), потеря в весе.
Выделяемая мокрота имеет зловонный запах и неприятный вид
У пациентов может развиться кровохарканье и плеврит
Большинство пациентов имеют более типичные проявления, характерные для бактериальной пневмонии
Возникновение гнойника появляется как следствие паренхиматозного некроза тканей
Абсцессы, вызванные грибками, актиномицетами, микобактериями имеют вялое течение и медленно прогрессируют

Для случаев, вызванных другими возбудителями характерно:
Как распознать абсцесс легкого?

Обследование больного может давать разные признаки. Симптомы бывают вторичными, связанными с основным заболеванием, например, пневмонией или плевральным выпотом.

Объективные признаки могут меняться в зависимости от возбудителя, тяжести и длительности заболевания, состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний.

У пациентов с легочным абсцессом, вызванным анаеробной инфекцией, температура тела повышается незначительно, а при других возбудителях она достигает 38.5°C и больше.

Как правило, у больных абсцессом легких есть признаки заболевания десен.

Клинические признаки затвердения проявляются в ужесточении дыхательных шумов, тупости при перкуссии, появлении бронхиального дыхания, потрескивании на выдохе.

Амфорическое или кавернозное дыхание изредка устанавливается в современной практике.

Часто возникают признаки шума трения плевры связанные с плевральным выпотом, эмпиемой и пиопневмотораксом (попадание гноя и воздуха в плевральное пространство). Симптомы включают тупой звук при перкуссии, контрлатеральное (противоположно боковому смещению) смещение средостения и отсутствие дыхательных шумов над выпотом.
Принципы лечения

Лечение абсцесса легкого основывается на данных микробиологического исследования и руководстве по ведению смешанных инфекций. Не существует прямых лечебных рекомендаций для легочного абсцесса, но в то же время есть четкие протоколы ведения легочной инфекции для врачей, принципы антибактериальной терапии. Существуют рекомендации ведения аспирационной пневмонии в зависимости от наличия легочного абсцесса