Любая кожная сыпь, связанная с вирусной инфекцией, называется экзантемой. Если сыпь появляется на поверхности слизистых, она называется энантемой. Из сотен вирусных инфекций, поражающих человека, большинство сопровождаются экзантемой. Корь, краснуха, герпес, вызываемый вирусами простого и опоясывающего герпеса, и парвовирус В19 почти всегда приводят к появлению экзантемы.

Чаще всего вирусные экзантемы вызываются энтеровирусами, далее следуют возбудители кори, ветряной оспы, простого герпеса и парвовирус В19.

Почти при всех вирусных экзантемах, изученных к настоящему времени, болезнетворный вирус находится в области кожных поражений. Считается, что вирус во время виремической фазы заболевания разносится с током крови и попадает в кожу. Полагают, что экзантема — это результат местной кожной реакции организма хозяина на вирус.

Клинические типы вирусных экзантем. Наиболее часто наблюдаются распространенные сыпи, состоящие из пятен и папул, называемые кореподобными высыпаниями по их сходству с высыпаниями при кори (morbilli).

Наблюдают также пузырьковые высыпания в виде отдельных пузырьков на красном фоне (капли росы на лепестке розы) или в виде сгруппированных пузырьков.

Распространенная красная сыпь, напоминающая кружева, характерна для инфекционной эритемы.

Вирусы могут вызвать и распространенное диффузное покраснение, симулирующее скарлатину, или папуло — везикулезную сыпь на коже дистальных отделов конечностей.

Вирусы, вызывающие кореподобные высыпания:

1) корь;

2) краснуха;

3) герпес человека 6 (розеола);

4) инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна—Барра и цитомегаловирус);

5) энтеровирус.

Вирусы, вызывающие пузырьковые высыпания:

1) ветряная оспа;

2) простой герпес;

3) опоясывающий герпес;

4) коксакивирус (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей);

5) вирус, вызывающий высыпания, напоминающие кружева, — парвовирус В19.

Вирусы, вызывающие скарлатиноподобные сыпи:

1) энтеровирус;

2) аденовирус;

3) возбудители гепатитов В и С.

Вирусы, вызывающие высыпания на коже дистальных отделов конечностей. Участки, где температура поверхности кожи низкая, располагаются дистально и называются акромиальными. К ним относятся ушные раковины, нос, кисти, стопы, пальцы ног и рук, ягодицы. Некоторые вирусные инфекции, в том числе вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барра и коксакивирус А16, захватывают преимущественно акромиальные участки. К ним также относится и возбудитель синдрома Крости—Джанотти (возбудитель папулезного акродерматита).

Чаще всего вирусные кореподобные экзантемы путают с лекарственными сыпями. Напоминать кореподобные экзантемы могут и высыпания при скарлатине и крапивнице, а также укусы насекомых.

Дифференциальная диагностика при кореподобных высыпаниях

1. Распространенные вирусы:

1) корь;

2) краснуха;

3) розеола;

4) инфекционная эритема;

5) инфекционный мононуклеоз;

6) розовый лишай.

2. Распространенные бактерии:

1) скарлатина.

3. Реактивные эритемы:

1) крапивница;

2) папулезная крапивница;

3) многоформная эритема.

4. Лекарственные сыпи:

1) ампициллин;

2) пенициллин.

5. Нестероидные противовоспалительные средства:

1) салициловая кислота;

2) барбитураты;

3) фенитоин (дифенины);

4) фенотиазины;

5) тиазидные диуретики;

6) изониазид.

6. Папулосквамозные заболевания:

1) каплевидный псориаз;

2) заболевания по типу “трансплантат против хозяина”.

Иногда (особенно у девочек-подростков) вирусные экзантемы сопровождаются моноартритом.

При этом образуется так называемый СФАР-комплекс, включающий сыпь, фарингит и артрит.

Краснуха и человеческий парвовирус В19 — наиболее вероятные причины СФАР-комплекса. Среди других причин — вирус гепатита В, аденовирус, Echo-вирусы, коксакивирусы и вирус Эпштейна—Барра.

При облучении солнечным светом многие вирусные экзантемы усиливаются. Таким образом, у инфицированных больных вероятность увеличения очагов поражения тем больше, чем доступнее они солнечному свету, и наоборот. Особенно наглядно это прослеживается на примере вирусов герпеса человека, в частности ветряной оспы.

Традиционная нумерация шести “истинных” экзантематозных заболеваний:

1) корь;

2) скарлатина;

3) краснуха (немецкая корь);

4) болезнь Дьюкса (скарлатинозная краснуха);

5) инфекционная эритема;

6) внезапная экзантема (розеола).

ВПГ-1 и ВПГ-2 и вирус VZ относятся к роду человеческих герпес-вирусов. К этому же роду принадлежат цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барра, человеческий герпесвирус типа 7 (см. табл. 19). Все человеческие герпес-вирусы содержат двунитчатую ДНК, обладают определенными структурными особенностями и механизмами для инфицирования и размножения, а также имеют способность сохраняться в организме человека в латентном состоянии.

Вирус простого герпеса (ВПГ)

К первичной инфекции относится инфекция любой локализации, при которой заболевший впервые сталкивается с ВПГ либо 1-го, либо 2-го типа. Такие пациенты имеют отрицательные серологические реакции, однако впоследствии вырабатывают специфические антитела на ВПГ. ВПГ проникает в организм через эпителиальную поверхность. Вслед за активным размножением внутри кожи или слизистых ВПГ инфицирует существующие в коже нейроны и мигрирует в чувствительные корешковые ганглии, где развивается латентная инфекция. Для первичной инфекции характерны выраженные поражения кожи, сильная боль и общие симптомы. Однако во многих случаях первичная инфекция проходит бессимптомно (или не распознается).

Рецидивирующие инфекции, вызванные ВПГ, свидетельствуют о реактивации латентного вируса в чувствительных ганглиях. Реактивированные вирусные частицы мигрируют вдоль нерва обратно в кожу, где произошло развитие первичной вирусной инфекции. Процесс сопровождается последующим размножением и развитием клинических поражений.

Нередко развитию видимых поражений кожи предшествуют продромальные явления — чувство пощипывания или жжения. Рецидив инфекции могут вызвать лихорадка, стресс, менструация или пребывание на солнце. Частота рецидивов у разных людей значительно варьируется. У большинства пациентов клинически проявляющиеся рецидивы со временем становятся менее частыми.

При рецидиве инфекции клинические поражения не всегда заметны, но вирус можно получить с кожи или слизистой и при соответствующем культивировании выделить. Вирус передается от человека к человеку. В этом случае иммунная реакция организма хозяина устраняет вирусный очаг до возникновения клинически выраженного рецидива.

ВПГ передается при непосредственном контакте инфицированной поверхности кожи одного человека с кожей или слизистой неинфицированного человека. Так как ВПГ не может долго существовать вне обычной среды обитания, передача инфекции через предметы обихода чрезвычайно редка. Считается, что обычно ВПГ-1 случайно передается в детстве от инфицированных членов семьи, в то время как инфекция, вызванная ВПГ-2, может развиться позднее, когда индивидуумы становятся сексуально активными.

Период между контактом и развитием первичного заболевания составляет от 3 до 14 дней. Однако не все случаи первичной инфекции протекают клинически выраженно. Таким образом, первое проявление инфекции может быть рецидивом, наступившим спустя долгое время.

Многие люди, не имеющие в анамнезе инфекции, вызванной ВПГ, дают сероположительную реакцию на антитела против ВПГ. Кроме того, если у таких людей проводить многократное взятие проб со слизистых рта и половых органов с последующим их культивированием, то у них периодически может выявляться вирус ВПГ (бессимптомное носительство). Не исключено, что это один из факторов, обусловливающих широкую распространенность данного вируса. Результаты серологических проб на специфические антитела против вируса герпеса свидетельствуют, что 70—80 % населения инфицировано ВПГ-1 и 25—30 % — ВПГ-2.

Механизмы возникновения рецидивов и латентного существования остаются неясными. Считается, что полный вирусный геном содержится в вирусе, находящемся в латентном состоянии, хотя латентный вирус в ганглиях пребывает в форме, не способной к инфицированию, и никаких белков, принадлежащих вирусу, не обнаруживается. Таким образом, латентный вирус “скрыт” от иммунной системы хозяина за счет локализации внутри центральной нервной системы и вследствие отсутствия вирус-специфических антигенов. Существуют определенные ВПГ-специфические мРНК, однако их роль в развитии латентного состояния и/или возникновении рецидива неизвестна.

ВПГ типов 1 и 2 являются близкородственными, обладая примерно 50%-ным сходством в своей генетической структуре.

Как и предполагалось, многие из вирусных белков (белки, общие для данного типа) также обладают сходством, хотя каждый тип производит свои белки (типоспецифические). Иммуногистологические методы позволяют идентифицировать эти типоспецифические белки и, таким образом, дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2 в клинических случаях. ВПГ-1 обычно связывают с развитием герпеса окружности рта, а ВПГ-2 — с герпесом на половых органах, хотя любой из этих вирусов может поражать и рот, и гениталии.

Передача вируса с поверхности слизистых половых органов может продолжаться даже в промежутках между клинически выраженными приступами заболевания. Частота случаев бессимптомной передачи, по различным оценкам, составляет от менее 1 до 15 %. Поэтому наиболее безопасным методом предупреждения болезни у партнера является постоянное использование презерватива. Следует избегать половых контактов при наличии клинических признаков заболевания, по крайней мере до тех пор, пока очаги поражения не станут абсолютно сухими. Возможный защитный эффект противовирусного препарата ацикловира, постоянно принимаемого инфицированным или неинфицированным партнером (т.е. профилактически), в настоящее время не изучен.

Ацикловир уменьшает, но не устраняет опасность бессимптомной передачи возбудителя.

Диагноз герпетической инфекции ставится на основании следующих факторов:

1) история болезни. Повторно возникающие пузырьки или эрозии в одних и тех же местах (особенно в области рта или на половых органах) говорят о большой вероятности ВПГ-инфекции. Продромальные явления в виде боли или жжения также указывают на этот диагноз;

2) физикальное обследование. Классическим проявлением являются сгруппированные пузырьки на эритематозном фоне, но более часто обнаруживаются только неспецифические эрозии, покрытые корочками;

3) лабораторные методы. Золотой стандарт — культивирование вируса, хотя в повседневной практике многие новые — быстрые и чувствительные — методы выявления вирус-специфических протеинов могут оказаться более дешевыми. Для любого метода выявления вируса критическим является “возраст” элемента, откуда берется материал. Наибольший процент положительных результатов дает материал из пузырьков (при этом культура может быть получена через 12—48 ч). Язвы и эрозии, если они не сухие и не покрыты корками, также позволяют получить положительный результат.

При пробе Тцанка основание предполагаемого герпетического поражения слегка соскабливается, а полученные при этом клетки кожи или слизистой помещают на тонкое стеклышко. Клетки окрашиваются и исследуются под микроскопом на наличие цитологических изменений, вызванных вирусом, включая характерные многоядерные гигантские клетки. Проба Тцанка — эффективный и недорогой метод диагностики, но его результаты не всегда точны. С помощью данного метода нельзя отличить ВПГ от вируса VZ.

Герпетический “панариций” (ВПГ-инфекция кисти или пальцев) первоначально рассматривался как заболевание медицинских работников, развивающееся в результате контакта с инфицированными больными.

В действительности к этой категории относятся только 10 % заболевших. Остальные случаи приходятся на детей или молодых людей, которые, как полагают, заболевают в результате переноса вируса из другого очага инфекции. У детей возбудителем инфекции обычно является ВПГ-1, а у взрослых — ВПГ-2.

Герпес новорожденных — одна из самых серьезных проблем, связанных с возрастанием частоты генитального герпеса. Герпетическая инфекция в неонатальном периоде может протекать (а часто и действительно протекает) исключительно тяжело в связи с неадекватной иммунной реакцией у новорожденных. ВПГ обычно передается во время родов через инфицированный родовой канал, хотя в последнее время придается все большее значение внутриутробной передаче вируса. Передача вируса (в основном это ВПГ-1) после родов отмечается редко. Как правило, заболевание начинается на 5—21-й день после заражения. Считается, что первичная герпетическая инфекция во время беременности или родов гораздо чаще приводит к заболеванию у новорожденных, чем рецидив инфекции. Отдельные характерные кожные поражения отмечаются примерно у 80 % инфицированных новорожденных.

Лечение: ацикловир (аналог нуклеозида) в настоящее время является препаратом выбора при герпетических инфекциях. В целом он безопасен и высокоэффективен благодаря своей специфической антивирусной активности. Препарат преимущественно захватывается инфицированными клетками, где с помощью вирусной тимидинкиназы превращается в свою активную форму. Активная форма избирательно ингибирует синтез вирусной ДНК, мало влияя на метаболизм клеток больного.

Дозу изменяют при болезни почек. Когда рецидив герпеса (в области рта или гениталий) уже проявился, назначение противовирусной терапии часто дает лишь умеренное уменьшение симптоматики. Если антивирусная терапия начинается в период продромальной фазы, реакция на нее может быть несколько лучше. Однако для пациентов с частыми рецидивами или выраженностью заболевания (особенно генитального герпеса) уместно рассмотрение вопроса о назначении постоянной сдерживающей терапии. Для ацикловира дозировки обычно начинаются с 400 мг внутрь 2 раза в день или 200 мг внутрь 3 раза в день, а затем увеличиваются или уменьшаются в зависимости от клинического эффекта. После одного года лечения может быть сделан перерыв в приеме лекарства для оценки необходимости его продолжения, поскольку для рецидивирующих инфекций с течением времени становится естественным уменьшение частоты рецидивов.

Герпетиформная экзема, или вариолиформное высыпание Капоши, является выраженной диссеминированной инфекцией кожи, вызванной ВПГ. Чаще всего она развивается как осложнение местного герпетического поражения у больного с атопическим дерматитом, хотя может наблюдаться и при других дерматозах, таких, как болезнь Дарье, пузырчатка, выраженный себорейный дерматит и псориаз. Причины диссеминации вируса неясны, однако считается, что это связано с нарушением функции иммунитета у больных.

Varicella-zoster

Опоясывающий лишай, или Herpes zoster, — это вызываемая вирусом VZ-инфекция рецидивирующего типа, представляющая собой реактивацию вируса, находящегося в латентном состоянии в тканях чувствительного ганглия. Кожное высыпание состоит из болезненных и/или зудящих пузырьков, которые имеют склонность появляться с одной стороны соответственно дерматомам. Развитию видимых поражений нередко предшествуют боли в продромальном периоде. Весь цикл заболевания обычно составляет 2—3 недели. Чаще всего поражается кожа туловища (в соответствии с зонами иннервации межреберных нервов), менее часто — кожа лица (первая ветвь тройничного нерва).

Ветряная оспа является первичной инфекцией, вызываемой вирусом VZ. Она характеризуется появлением на протяжении нескольких дней 2 или 3 последовательных высыпаний в виде диффузных зудящих пузырьков и папул. Эти поражения затем превращаются в пустулы или эрозии, покрытые корками. Таким образом, одновременно наблюдаются кожные поражения на всех стадиях развития. Элементы обычно сохраняются в течение одной недели.

Ветряной оспой чаще всего заболевают дети. Она высококонтагиозна и передается как воздушно-капельным путем, так и при контакте с кожными поражениями. Инкубационный период продолжается от 10 до 23 суток, больной становится заразным за 4 дня до появления высыпаний, а прекращает быть заразным с появлением корочек на всех элементах.

Опоясывающий лишай может развиться у любого человека, перенесшего ветрянку. Однако чаще всего он наблюдается у людей старше 50 лет, а риск заболеть им увеличивается с возрастом. Люди со сниженным иммунитетом более подвержены заболеванию опоясывающим лишаем. Распространенность его возросла с появлением СПИД.

Примерно у 5 % больных опоясывающий лишай возникает снова и обычно на том же месте.

Если вне зоны первично пораженного и смежного дерматомов располагаются более 20 пузырьков, ставится диагноз диссеминированного опоясывающего лишая. Редко встречающийся у людей с нормальным иммунитетом, он может развиться как осложнение почти у 40 % людей с подавленным иммунитетом, причем у последних зачастую развиваются и поражения внутренних органов.

При наличии у пациента пузырьковой сыпи, распространенной вдоль дерматома, как правило, ставится диагноз опоясывающего лишая. Однако “зостериформное” расположение наблюдается и при рецидивирующем простом герпесе, который невозможно отличить от опоясывающего лишая ни по клиническим признакам, ни с помощью пробы Тцанка. Правда, подобное проявление атипично, но его следует иметь в виду, особенно когда в процесс вовлекаются зоны в области рта и гениталий или у пациента отмечаются рецидивы опоясывающего лишая.

Опоясывающий лишай — это результат реактивации вируса VZ, пребывающего в латентном состоянии в тканях чувствительного ганглия. В настоящее время нет свидетельств того, что опоясывающий лишай может развиться в результате контакта с пациентом, болеющим как ветрянкой, так и Herpes zoster. Однако непосредственный контакт с больным, имеющим кожные поражения, не исключает передачи первичной ветряной оспы человеку, не имеющему к ней иммунитета.

Постгерпетическая невралгия — наиболее частое осложнение после Herpes zoster. Диагноз ставится, когда боль сохраняется более 4 недель после развития кожных высыпаний или после полного заживления кожных поражений. Боль обычно сильная и изнуряющая. В целом она наблюдается у 10—15 % пациентов, но частота ее резко увеличивается с возрастом. Таким образом, у людей старше 60 лет постгерпетическая невралгия отмечается более чем в 50 % случаев. В большинстве же случаев постгерпетическая невралгия самостоятельно проходит в течение первых 12 месяцев, но, к сожалению, может длиться и годами.

Для ветряной оспы характерно наличие кожных поражений на разных стадиях развития: папулы, везикулы, пустулы и эрозии.

Диагноз подтверждается, когда в анамнезе указывается контакт с больным ветрянкой (или опоясывающим лишаем). Диагноз опоясывающего лишая также часто ставится на основании данных физикального обследования. В постановке диагноза может помочь проба Тцанка. Дополнительные лабораторные исследования обычно не требуются. В типичных случаях рекомендуется произвести культивирование вируса VZ, хотя процесс этот значительно труднее и продолжительнее, чем культивирование ВПГ. В повседневной практике более доступно и рационально иммуногистохимическое тестирование (иммунофлюоресценция, иммунопероксидаза) на наличие вирус-специфических антигенов в инфицированных клетках.

Лечение опоясывающего лишая. Опоясывающий лишай со временем обычно проходит и без лечения, поэтому большинство заболевших вполне обходится симптоматическими средствами (холодные компрессы, антигистаминные препараты, анальгетики). Может оказаться успешной системная антивирусная терапия, если к ней прибегали в течение первых 72 ч с начала появления кожных высыпаний. В такой терапии особенно нуждаются люди старше 50 лет или пациенты с нарушенным иммунитетом. Для лечения опоясывающего лишая применяются и ацикловир, и фамцикловир. Влияние антивирусной терапии на развитие постгерпетической невралгии представляется ограниченным.

Особенности в лечении пациентов с поражениями глазного яблока, вызванными Herpes zoster. Поражения глазного яблока отмечаются у 20—70 % пациентов с Ophthalmic zoster. Больным обычно рекомендуется проведение антивирусной терапии. Кроме того, данных пациентов должен обязательно консультировать врач-офтальмолог.

Бородавки (инфекции, вызванные вирусами папилломы человека)

Бородавки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ представляет собой круглый ДНК-вирус, содержащий примерно 8000 основных пар. Выявлено, как минимум, 70 типов ВПЧ. Клиническая характеристика бородавок представлена в таблице 21.

Инфекции, вызываемые ВПЧ, высокоспецифичны для эпидермиса, особенно конечностей, ладоней и подошв, но также и волосистой части головы и слизистых, например рта, гортани, половых органов и прямой кишки. Некоторые типы ВПЧ преимущественно инфицируют определенные участки тела. Так, плоские бородавки в большинстве случаев локализуются на лице и кистях у детей и обычно вызываются ВПЧ 3 и 10-го типов. Вульгарные бородавки появляются на пальцах и околоногтевых валиках и обычно вызываются ВПЧ 1, 2, 4 и 7-го типов. У больных с нарушениями иммунитета бородавки вызываются ВПЧ 8-го типа и др.

Обычно у людей наиболее распространены 3 вида инфекций, вызываемых ВПЧ. Вульгарные бородавки составляют до 71 % всех кожных бородавок и встречаются особенно часто у детей школьного возраста (4—20 %). Подошвенные бородавки преимущественно распространены среди взрослых и молодых людей и составляют около 34 % кожных бородавок. Плоские бородавки менее распространены (4 %) и поражают в основном детей. В группу риска развития кожных бородавок входят мясники, упаковщики мяса и люди, занятые обработкой рыбы.

Верруциформная эпидермодисплазия — редкое наследственное заболевание, при котором инфекции, вызванные ВПЧ, становятся по форме постоянными и генерализованными. В основном заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, но имеются сообщения и об аутосомно-доминантной передаче, и связанной с Х-хромосомой. Поражения представляют собой либо плоские бородавки, либо красновато-коричневые пятна-бляшки, часто возникающие на открытых солнцу участках. Озлокачествление происходит примерно в 1/3 случаев, но метастазирование наблюдается редко. По крайней мере, 15 типов ВПЧ можно выделить при верруциформной эпидермодисплазии, причем у одного больного можно обнаружить вирусы двух и более типов.

Определенные виды инфекций, вызываемых ВПЧ, связывают с развитием злокачественных опухолей. Хотя бовеноидный папулез и не считается предраковым состоянием, он может значительно увеличивать риск развития рака шейки матки. Имеются сообщения о развитии рака конъюнктивы, роговой оболочки, полости рта и носа, пищевода, подошвенной поверхности стопы в связи с наличием различных типов ВПЧ.

Гипопигментированная кератотическая папула на нижней части большой половой губы. Гистологическое исследование подтвердило диагноз “бовеноидный папулез”. Многие из подобных поражений гиперпигментированы.

Проведение исследования в этих случаях затруднено тем, что ВПЧ плохо растет на средах. Если существует возможность вырастить ВПЧ, исследовать вирус можно с помощью анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов или гибридизации. При рестрикционном анализе используются бактериальные ферменты для расщепления ДНК в определенных местах на различные по длине фрагменты двойной спирали. Следует заметить, что ДНК одинаковых вирусов постоянно разделяются в одних и тех же местах при использовании одного и того же бактериального фермента. Эти фрагменты ДНК затем переносятся на нейлоновый фильтр, где прикрепляются в меченной радиоактивными изотопами последовательности для типирования. Получаемая рестрикционная карта может быть определена с помощью авторадиографии. При гибридизации кольцевая двунитчатая ДНК вируса разрывается от нагревания или воздействия щелочи. Добавляются меченные радиоактивными изотопами фрагменты ДНК известной специфичности. Эти фрагменты прикрепляются к типируемым частям вирусной ДНК. Окончательный результат может быть получен с помощью авторадиографии, причем одинаковые по типу вирусы будут иметь и одинаковые структурные особенности.

Инфекция возникает после контакта с людьми или животными, страдающими заболеваниями, вызванными ВПЧ. В основном передача инфекции происходит через контакт с больным. Однако ВПЧ могут также сохраняться неопределенно долгое время на поверхности неживых объектов. Воротами для вируса служат мелкие ссадины или трещины на коже. Инфицирование может произойти в бассейне, где кожу легко повредить о бетонные выступы или хлорированной водой, а также в других общественных местах. Бородавки на половых органах передаются при половом контакте. Люди, занятые разделкой мяса, рыбы и птицы, часто страдают бородавками в области кисти и предплечья, что, вероятно, связано с микротравмами, получаемыми в процессе обработки, а также с длительным воздействием воды на кожу.

Другой вид распространения инфекции — аутоинокуляция.

Бородавки в околоногтевой области отмечаются в основном у людей, имеющих привычку покусывать надногтевую пластинку. По-видимому, в местах экскориаций кожа более восприимчива к вирусу, не исключено и разрастание одиночной бородавки. Появление плоских бородавок на щеках, подбородке и голенях может быть вызвано бритьем.

Бородавки способны разрастаться, особенно если они повреждаются. Это может произойти, если бородавки расположены в тех местах, где их очень легко поранить или травмировать при бритье. Такая реакция носит название феномена Кебнера. Реакция Кебнера отмечается при таких кожных заболеваниях, как псориаз и красный плоский лишай, в развитии которых не доказано участие вируса. Близкое расположение двух поверхностей (например, прилегающие поверхности пальцев ног, одна из которых поражена, а другая — нет), также увеличивает вероятность разрастания.

Продолжительность инкубационного периода при заболевании бородавками, по разным оценкам, может составлять от нескольких недель до одного года.

Никто точно не знает, как избежать появления бородавок.

Данные полимеразной реакции синтеза цепи и гибридизации ДНК указывают на присутствие ВПЧ в клинически нормальной коже в латентном или малоактивном состоянии. Кроме того, нередко отмечается рецидив вылеченной бородавки на старом месте несколько лет спустя.

Термин “подошвенные бородавки” отражает скорее их локализацию, нежели форму и течение заболевания. Подошвенные бородавки — это обычные бородавки, расположенные на нижней поверхности ступни и отличающиеся своеобразным видом в связи с постоянным их сдавливанием при ходьбе. Подошвенные бородавки гораздо труднее удалить — причины этого до конца еще неясны.

Иссечение их с помощью скальпеля или лазера часто приводит к образованию рубцов. Нередки и рецидивы.

Лечение с помощью многократного воздействия жидким азотом может оказаться болезненным, нерациональным и дорогостоящим. Лечение в домашних условиях с помощью прокладок с салициловой кислотой с одновременным удалением ороговевшего слоя, похоже, является наиболее эффективным. Эффективно также применение глутаральдегида, который приводит к коричневому окрашиванию обрабатываемых поверхностей. Маленькие черные точки, неправильно называемые “зернами”, — это тромбированные кровеносные сосуды.

За исключением случаев верруциформной эпидермодисплазии, бородавки не могут передаваться по наследству. Однако мы наследуем свою иммунную систему, и, похоже, у некоторых людей наследственные особенности их иммунной системы увеличивают риск инфекций, вызываемых ВПЧ. Так, у женщин с вирусными поражениями шейки матки и/или влагалища рождаются дети с бородавками в области гортани.

Люди с подавленным иммунитетом, например зараженные ВИЧ, больные раком, перенесшие трансплантацию органов и принимающие лекарства, подавляющие иммунитет, более восприимчивы к бородавкам.

Ранние половые контакты также являются фактором риска развития бородавок в области гениталий. У детей с атопическим дерматитом могут наблюдаться более обширные и трудно удалимые бородавки.

Бородавки в области гениталий должны быть удалены, поскольку трудно определить, не приведет ли данный вид бородавки к развитию рака шейки матки.

Иногда невозможно удалить определенные бородавки и совершенно невозможно удалить бородавки у всех людей (хотя бы по экономическим соображениям).

Но если (не касаясь бородавок на гениталиях) бородавка достаточно велика и вызывает дискомфорт, или обезображивает человека, или находится на постоянно травмируемом месте, следует подумать о лечении.

Домашние методы удаления бородавок включают местное применение кислот, таких, как салициловая и молочная. Они могут использоваться в виде жидкости или пластыря.

Избегать применения при беременности.

При составлении плана лечения бородавок основной подход должен заключаться в том, чтобы не причинить большего вреда, чем сами бородавки. Так, например, к ухудшению состояния может привести удаление бородавки с ушиванием на поверхности стопы, несущей нагрузку, где в последующем бородавка возникнет вновь в центре болезненного рубца. В некоторых случаях наилучший подход — отказ от лечения.

Наиболее распространенные побочные эффекты применяемых методов лечения:

1) образование рубцов (жидкий азот, лазер, кислоты, кантарадин);

2) образование пузырей (жидкий азот, кантарадин, 5-фторурацил, блеомицин);

3) аллергия (кантарадин, химиотерапевтические препараты, третиноин, кислоты, глутаральдегид);

4) стойкая гипер- или гипопигментация (жидкий азот).

Во время беременности не должны применяться химиотерапевтические вещества, интерферон, ретиноиды. Кроме того, нужно с осторожностью подходить к применению кислот и кантарадина. Во время беременности безопасно использование жидкого азота и лазера.

Блеомицин не следует применять вблизи ногтей, поскольку он вызывает стойкую их дистрофию. Кроме того, при его применении отмечались феномен Рейно и склеротические изменения концевой фаланги пальца (см. табл. 23). Не следует применять для лечения бородавок рентгеновское излучение — имеются сообщения об усилении инвазивности поражений после облучения.

Бородавки в виде “ведьминого кольца”. Бородавки, расположенные по окружности, — достаточно частое явление и может наблюдаться после любого вида лечения, сопровождающегося образованием пузырей.

Лечение некоторых видов бородавок. Нет ни одного метода лечения, обеспечивающего полное и окончательное удаление бородавок.

Выбор метода лечения зависит от их расположения, вида и имеющихся симптомов.

Бородавки на лице. Обычно это плоские бородавки, поддающиеся лечению путем местного применения крема с третиноином. Жидкий азот необходимо применять с осторожностью, так как возможен нежелательный побочный эффект — стойкая гипопигментация.

Подошвенные бородавки лечатся комбинированным методом с применением кислот в виде пластыря или жидкости и/или жидкого азота. При стойких бородавках можно применять глутаральдегид или вводить блеомицин в очаг поражения.

Околоногтевые бородавки лечатся местным применением кислот или кантарадина. Жидкий азот, обычно помогающий при лечении вульгарных бородавок, здесь должен применяться с осторожностью в связи с вызываемой им интенсивной болью и риском деформации ногтя.

Бородавки на половых органах лечатся с помощью жидкого азота, подофиллина или его производных, местного применения кислот или 5-фторурацила.

Стойкие бородавки можно лечить интерфероном. В некоторых случаях показано применение лазера.

Бородавки у детей хорошо лечатся растворами и пластырем с салициловой кислотой, кантарадином и жидким азотом. Недавно поступили сообщения об успешном применении циметидина внутрь у детей в пубертатном периоде при распространенных вульгарных бородавках.

Многие бородавки проходят без лечения. Предполагают, что иммунная система, распознав их как нечто чужеродное, отторгает их.

Лечение признается успешным, если восстановлены нормальные кожные линии. Смачивание в области гениталий 3%-ным раствором уксусной кислоты в течение 5—10 мин вызывает феномен, известный как “уксусное побеление”, при котором участки гиперкератоза становятся ярко-белыми. Тест неспецифичен для бородавок, но полезен. Рецидив бородавок предотвратить нельзя. Нет никаких научных подтверждений (ни гистологических, ни вирусологических, ни прочих) того, что шишки на коже жаб вообще относятся к бородавкам.

Другие вирусные высыпания

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, или везикулярный стоматит с экзантемой, обычно наблюдается в младенчестве и раннем детском возрасте. Вслед за коротким продромальным периодом с лихорадкой, недомоганием и болью в горле развивается характерная экзантема. На слизистых щек, языка, неба и глотки появляются красные пятна, пузырьки и язвы. Поражения могут также наблюдаться на кистях и стопах (как на дорсальных поверхностях, так и на ладонях и подошвах). Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей вызывается одним из нескольких энтеровирусов, чаще всего коксакивирусом А16 или энтеровирусом 71. Заболевание высококонтагиозно и передается при непосредственном контакте.

Контагиозный пустулезный дерматит человека, или контагиозная эктима, вызывается парапоксвирусами, передающимися контактным путем от больных овец и коз. Узелки доильщиц вызываются близкородственным вирусом, обнаруживаемым у коров. Как при контагиозном пустулезном дерматите, так и при узелках доильщиц кожные поражения сходны и состоят из выпуклых, плотных на ощупь пузырей, которые затем превращаются в корки с вдавлениями в центре. От одного до нескольких поражений возникают обычно на кистях и предплечьях и разрешаются, как правило, через 4—6 недель без лечения.