Ванкомицин занимает особое положение в арсенале современной медицины, так как многие возбудители смертельно опасных инфекций сохранили чувствительность именно к нему. Лечение ванкомицином может сопровождаться тромбоцитопенией, однако механизм развития ее не ясен. Группа ученых из США сделала важный вклад в исследовании этого вопроса.
С 2001 по 2005г. исследователи собирали образцы сыворотки крови больных с подозрением на ванкомицин-ассоциированную тромбоцитопению из разных регионов США. В этих образцах при помощи проточной цитометрии искали ванкомицин-зависимые антитела, способные к реакции с тромбоцитами. Такие антитела были обнаружены в пятой части полученных образцов сывороток (n=34). О 29 пациентах авторам удалось собрать подробную клиническую информацию: их средний возраст был 66 лет (от 37 до 87), мужчин — 15 человек, 23 лечились от инфекции Staphylococcus aureus, 3 — от лихорадки неизвестного происхождения, еще троим проводилась профилактика инфекционных осложнений после хирургической операции.
У 16 больных были выделены антитела класса IgG, у 3 — атитела класса IgM, у 10 — антитела обоих классов. Для того, чтобы исключить возможную ошибку в отношении этиопатогенеза тромбоцитопении, исследователи анализировали образцы сыворотки больных, имевших тромбоцитопению, связанную с другими препаратами, образцы сыворотки больных, принимавших ванкомицин и не имевших тромбоцитопении и образцы сыворотки здоровых доноров (n-451). Ванкомицин-зависимые антитела не были найдены в этих группах больных.
При ванкомицин-зависимой тромбоцитопении тромбоциты снижались у больных в среднем на 93% (от 76% до 99%). Минимальное число тромбоцитов определялось в среднем на восьмой день от начала лечения (от 1 до 27 дня), средний минимум тромбоцитов — 13600 на мкл (от 1000 до 60000). Медиана времени до нормализации числа тромбоцитов после отмены ванкомицина (до 150000 на мкл) составила 7.5 дней (от 4.0-17.0). Клинически значимые кровотечения отмечались у 10 человек (34%) — петехии, геморрагии, экхимозы, истечение крови со слизистой щек (мокрая пурпура, у семи пациентов). У одного из этих 10 была выраженная гематурия. У двоих — кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Среднее число тромбоцитов у пациентов с тяжелыми кровотечениями было 8400 на мкл (медиана 4000, размах 1000-24000). Выше у них был и флюоресцентный сигнал в реакции на ванкомициновые антитела, р=0.01. Средний уровень тромбоцитов у девяти пациентов без кровотечений составил 35000 (медиана -20000, размах — 10000-60000).
Гепариновая тромбоцитопения подозревалась у 10 из 29 пациентов с ванкомициновыми антителами. Положительные антитела к PF4 (характерные для такой тромбоцитопении) были обнаружены у двоих, однако ванкомицин у них был начат через неделю после отмены гепарина, когда их уровень тромбоцитов был в норме.
Продленная тромбоцитопения (более 7-8 дней после отмены ванкомицина) наблюдалась у пациентов с почечной недостаточностью.
Умерли трое больных, все — от стафилококковой инфекции, на 7, 8 и 13 день после начала терапии ванкомицином (соответственно через 1, 2 и 7 дней после начала тромбоцитопении). У всех к моменту смерти уровень тромбоцитов был менее 10000 на куб мм. У двоих имели место внутрилегочные кровотечения.
Тромбоцитопению лечили: переливание тромбоцитрарной массы получили 14 пациентов, 5 получали кортикостероиды, 3 — один или больше курсов в/в иммуноглобулина, 2 — плазмаферез, 1 — антирезусный иммуноглобулин. Уровень тромбоцитов нормализовался у всех выживших больных только после отмены ванкомицина.
Выводы.
Авторы исследования отмечают, что тромбоцитопения, связанная с ванкомицином, может приводить к тяжелым кровотечением. Они не смогли определить частоту данного осложнения, так как образцы сыворотки отбирались только у больных с подозрением на ванкомицин-индуцированную тромбоцитопиению и не было известно общее число принимавших ванкомицин больных. Обнаружение специфических антител подтверждает иммуногенный характер ванкомицин-индуцированной тромбоцитопении.
Источник.
Annette Von Drygalski et al. Vancomycin-Induced Immune Thrombocytopenia. N Engl J Med. Mar. 1, 2007;356:904-10