ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. Инфекция, которая может вызывать сильное подавление иммунной системы и открывать ворота для других инфекций.

Но если держать вирус под контролем, а современная антиретровирусная терапия позволяет это делать, то человек с ВИЧ может быть поздоровее своих неинфицированых соседей.

Важно понимать, что ВИЧ ≠ ИММУНОДЕФИЦИТ

Временным противопоказанием для вакцинации при ВИЧ-инфекции является выраженная иммуносупрессия, которую может вызывает этот вирус. Но если нет иммунодефицита, то нет и противопоказания.

Поэтому, дети и взрослые с ВИЧ-инфицированные люди могут и должны быть привиты! Просто нужно правильно выбрать время, чтобы вакцинация была эффективна и безопасна, оценивая иммунный статус вакцинируемого.
Что такое «Иммунный статус» при ВИЧ. Общие сведения

Для людей с ВИЧ имеет значение количество одного из видов лимфоцитов с рецептором CD4+, или Т-хэлперов, важных участников адаптивного иммунного ответа.

Иммунный статус ребенка или взрослого, живущего с ВИЧ, можно оценить путем измерения абсолютного числа этих клеток (в штуках) на 1 мл крови. Это считается стандартным способом оценки и характеристики тяжести иммунодефицита, связанного с ВИЧ.

Количество клеток CD4 у ВИЧ(-) взрослого человека обычно колеблется в пределах между 500 и 1200 клеток/мл.

ВИЧ может поражать CD4-клетки, в результате чего, особенно без надлежащего лечения, лимфоциты погибают, и их количество снижается, вызывая иммунодефицит, что в свою очередь приводит к значительному повышению риска других инфекционных заболеваний (туберкулез, пневмококковая инфекция, гепатит В и любые другие), прогноз которых за счет истощения возможностей иммунной системы будет хуже, чем у здоровых [1].
ИММУННЫЙ СТАТУС и ВАКЦИНАЦИЯ

В связи с перечисленными выше фактами людям с ВИЧ вакцинация нужна еще больше, чем неинфицированым. Болезни для них потенциально гораздо опаснее!

Но, так как Т-клетки играют весомую роль в иммунном ответе на вакцинацию, поэтому, чтобы решить, делать сейчас прививки или не делать, нам важно оценить количество этих клеток.

ВЗРОСЛЫЕ: Значение в 200 кл/мл (<14%) является пороговым для обеспечения эффективной и безопасной вакцинации у взрослых любыми вакцинами. При значении ниже 200 кл/мл введение живых вакцин противопоказано. Вакцинация не живыми вакцинами может быть целесообразна, но гораздо менее эффективна. Поэтому, если она проводится, то лучше дополнительно проводить оценку ее эффективности [1, 2].

ДЕТИ: Иммунизация живыми вакцинами ВИЧ-инфицированных детей проводится при 1-й и 2-й иммунных категориях (см таблицу [3]). Инактивированные вакцины вводятся по графику.

* Рекомендуется использовать у детей 5 лет и младше относительные показатели уровня CD4 у детей старше 6 лет – абсолютные показатели, соответствующие нормам взрослого человека**, учитывая физиологический лимфоцитоз у детей младше 5 лет, в этом возрасте нельзя ориентироваться на абсолютные показатели CD4, как это делается у взрослых [1, 3].
* Рекомендуется использовать у детей 5 лет и младше относительные показатели уровня CD4 у детей старше 6 лет – абсолютные показатели, соответствующие нормам взрослого человека**, учитывая физиологический лимфоцитоз у детей младше 5 лет, в этом возрасте нельзя ориентироваться на абсолютные показатели CD4, как это делается у взрослых [1, 3].
Общие принципы вакцинации при ВИЧ+ следующие:

Инактивированные вакцины — любые!

→ При выраженной иммуносупрессии иммунный ответ на вакцинацию может быть снижен (=меньшая эффективность). При отсутствии острой необходимости вакцинацию проводят после нормализации иммунного статуса.

→ При нормальном иммунном статусе вакцинация эффективна и безопасна.

Живые вакцины

Могут вводиться при отсутствии выраженной иммуносупрессии ослабленные живые вакцины могут оказаться для ослабленной иммунной системы более чем полноценными, поэтому в данном случае тактика состоит в том, чтобы добиться стабилизации состояния и провести вакцинацию тогда, когда это будет безопасно.

Исключение — БЦЖ/БЦЖ-М, ОПВ и LAIV (слайд “ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией:

→ Вакцинация от туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М (в роддоме, ЕСЛИ маме и была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности).

Если в роддоме вакцинация от туберкулеза не была проведена, то она проводится в более поздний срок, но предварительно нужно двукратно сделать ПЦР-тест на ВИЧ, один из которых должен быть выполнен в возрасте более 4х месяцев. Оба должны быть отрицательными.

→ Другими живыми вакцинами при подтверждении отсутствия ВИЧ — по календарю, при подтверждении ВИЧ (см слайды).

→ Неживыми вакцинами — по календарю (см слайды)

Вакцинация ближайшего окружения ВИЧ+

Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) в соответствии с возрастом и состоянием здоровья.

Не должны получать ОПВ и живую гриппозную вакцину, если их ВИЧ+ родственник находится в состоянии значимой иммуносупрессии!
ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ВИЧ+
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

ВООБЩЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ живые вакцины против:

туберкулеза (БЦЖ/БЦЖ-М)
полиомиелитная (ОПВ)
гриппа (назальная вакцина, LAIV)

ВРЕМЕННО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ с иммунным статусом CD4 200 кл/мл эти прививки могут применяться у ВИЧ+ согласно возрасту
ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ ВИЧ+

в рамках национального календаря (доступна по ОМС)

Инактивированные вакцины — по стандартному графику! ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от иммунного статуса!

ГЕПАТИТ В (0 — 1- 6 мес)
ПНЕВМОКОКК (2 — 4.5 — 15 мес)
КОКЛЮШ-ДИФТЕРИЯ-СТОЛБНЯК (3- 4.5 — 6 — 18 мес)
ПОЛИОМИЕЛИТ (все дозы ИПВ) (!) (3- 4.5- 6- 18- 20 мес- 14 лет)
ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (!) (3 — 4.5 — 6 — 18 мес)
ГРИПП (ежегодно согласно инструкции)

(!) — для детей ВИЧ+ и/или рожденных от ВИЧ+ матерей

Живые вакцины — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

Вторая доза КПК может быть введена через 6 мес после первой дозы, не дожидаясь 6 лет, так как ответ на первую дозу хуже, чем у ВИЧ (-).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВИЧ:

за счет средств родителей и региональных календарей

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РОТАТЕК)

При отсутствии иммуносупрессии по стандартной схеме:

3 дозы с интервалом не менее 4 недель
1-я доза не позже 12-й недели жизни, 3-я доза — не позже 32-й недели жизни

ПНЕВМОКОКК

В возрасте до 12 мес — дополнительная (третья) доза ПКВ-13 (Превенар 13)
Для детей старше 2 лет, для ранее привитых ПКВ-13 (Превенар 13), — 1 доза ППВ-23 (пневмовакс 23) каждые 5 лет, но не ранее, чем через 8 недель после последней ПКВ-13

МЕНИНГОКОКК (МЕНАКТРА)

Первичная вакцинация

— для детей 9 — 23 мес — 2 дозы с интервалом 3 мес

— для детей > 2 лет — 1 доза

Ревакцинация — через 5 лет, далее — каждые 5 лет

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)

Детям с 12 мес — 2 дозы с интервалом 3 мес

ГЕПАТИТ А (ХАВРИКС, АЛЬГАВАК)

Для детей старше 12 мес: 2 дозы с интервалом > 6 мес

ВПЧ (ЦЕРВАРИКС, ГАРДАСИЛ, ГАРДАСИЛ 9)

Подросткам (М и Ж), желательно до начала половой жизни 3 дозы по схеме 0 — 2 — 6 мес
ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+

по национальному календарю (доступна по ОМС)

ГРИПП — ежегодно (1 доза)

ДИФТЕРИЯ+СТОЛБНЯК

— должны быть привиты и ревакцинироваться каждые 10 лет

КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ

— должны быть привиты при отсутствии иммунодефицита

1 или 2 дозы в зависимости от предшествовашей вакцинации

ГЕПАТИТ В (must have!)

— по стандартной схеме (0 — 1 — 6 мес или 0 — 7 — 21 день) + контроль титра через 6-8 недель,

при показателе менее 10 ме/мл — еще 3 дозы с интервалом в 1 мес двойными дозами
при уровне 10-100 ме/мл — дополнительная доза

Оптимальный титр — выше 100 ме/мл

ТАК ЖЕ ПОКАЗАН ЕЖЕГОДНЫЙ КОНТРОЛЬ ТИТРА!!! При снижении ниже 10 ме/мл — ревакцинация

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (в эндемичных регионах)

Вакцинация

При статусе >400 кл/мл — 2 дозы с интервалом не менее 1 мес
При статусе <400 кл/мл — 2 дозы, затем через 1 мес контроль титра, при неадекватном ответе — дополнительная доза

Ревакцинация

В обоих случаях проводится через год, далее — раз в 3 года.

При показателе 300 кл/мл — 2 дозы
При статусе <300 кл/мл — 3 дозы

Интервал между дозами — 6 — 12 мес

Ревакцинация каждые 5 лет

МЕНИНГОКОКК ACYW (Менактра)

Рекомендуется

— 2 дозы с интервалом 8 недель

— ревакцинация каждые 5 лет!

ПНЕВМОКОКК

Рекомендуется

— ПКВ-13 (Превенар 13, 1 доза)

+ ППВ-23 (Пневмовакс 23, 1 доза) через 8 недель

Желательна ревакцинация каждые 5-10 лет

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) при отсутствии иммунодефицита

2 дозы с интервалом 3 мес

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА*

Рекомендуется

— лицам младше 26 лет (М и Ж)

— 3 дозы по схеме 0 — 2 — 6 мес