Стационарозамещающие технологии при оказании НП детям с бронхиальной астмой

Стационарозамещающие технологии при оказании НП детям с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) —  наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (B. Lanier, 1998; Н. А. Геппе, 2001).

Принятая в 1997 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила четко определить показания к назначению медикаментозной терапии и принципы выбора лекарственных препаратов, в том числе при обострении заболевания. Внедрение этой программы в лечебный процесс в стационарах позволило стандартизировать подходы к диагностике и лечению БА у детей (А. Г. Чучалин, 1999; Д. С. Коростовцев и соавт., 2000; Л. С. Намазова и соавт., 2001), что способствовало повышению качества лечения, обеспечило фармакоэкономическую эффективность терапии и улучшило прогноз заболевания.

Лечение и профилактика БА —  это комплексная задача, требующая адекватности и преемственности в лечении, проводимом на разных этапах оказания медицинской помощи. Особое место в решении этой проблемы принадлежит, с одной стороны, терапии обострения заболевания на догоспитальном этапе. При этом частота вызовов СМП и госпитализации по неотложным состояниям являются показателем эффективности проводимого лечения. С другой стороны, своевременность и качество лечения на догоспитальном этапе позволяют предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных лекарственных реакций, улучшить качество жизни пациента и его семьи. Следствием этого в дальнейшем является снижение общего количества вызовов скорой медицинской помощи, что, в свою очередь, характерно для контролируемого течения болезни.

Преемственность в ведении больных БА детей и подростков в г. Москве обеспечивают отделения дневного пребывания пациентов —  дневные стационары и, в частности, отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ) Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН. ОСЗТ совмещает одновременно функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, установления диагноза, выработки тактики комплексного лечения, реабилитации и схем дальнейшего амбулаторного наблюдения детей и подростков. Открытие таких отделений позволяет повысить эффективность использования коечного фонда центра без потери качества медицинской помощи, обеспечивает оказание специализированной помощи по месту жительства или учебы пациента либо его родителей, а также медико-социальной помощи хроническим больным. На фоне активного лечения сохраняются привычные социальные связи и контакты больного, исключается развитие социальной дезадаптации, а также в целом снижается стоимость оказания специализированной помощи. В работе отделений, подобных ОСЗТ, можно выделить два аспекта: 1) краткосрочное активное лечение, долечивание и ранняя реабилитация; 2) длительная медико-социальная поддержка, профилактика обострений, обучение пациента и последовательная реабилитация.

Организационные принципы и технологии, которые были положены в основу функционирования ОСЗТ:

  • современная материально-техническая база, позволяющая провести необходимое обследование в сжатые сроки;
  • комплексное лечение до достижения эффекта;
  • регулярное амбулаторное наблюдение;
  • образовательные программы;
  • семейная реабилитация.

Оказание медицинской помощи детям, страдающим БА, в разные периоды болезни до настоящего времени, по сути, осуществлялось следующими путями. В специализированное аллергологическое или пульмонологическое отделение для обследования или коррекции уже проводимой терапии пациент с БА поступал в стадии ремиссии болезни (как правило, эти госпитализации были плановыми, часто поступлению в стационар предшествовала длительная подготовка —  ожидание очереди на госпитализацию, сбор необходимых документов по эпидокружению и т. д.). В другом случае, когда пациент находится в момент развития приступа вне специализированного медицинского учреждения, он может либо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи, либо попытаться попасть на прием к педиатру или специалисту в поликлинику или консультативно-диагностический центр (КДЦ), либо, наконец, самостоятельно прийти в больницу СМП. Самое главное, что и в первом, и во втором, и в третьем случаях пациент в финале окажется в больнице СМП, где не выясняют причин развития приступа астмы, не проводят аллергологического обследования, не всегда купируют обострения болезни современными методами и препаратами и редко назначают базисную противоастматическую терапию, в том числе длительными курсами.

Таким образом, наиболее сложные аспекты проблемы терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи детям и подросткам с данным заболеванием на догоспитальном этапе, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии и выбора новых технологий, которые могут быть применены для решения этих вопросов.

Стало понятным, что для решения этой проблемы необходимо, во-первых, как можно более широкое внедрение для купирования приступов астмы на догоспитальном этапе новых ингаляционных технологий введения современных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. С этой целью следует оснастить станции «Скорой помощи» соответствующими аппаратами и лекарственными средствами, а также обучить персонал их использованию.

Во-вторых, назрела необходимость разработки организационных технологий оказания альтернативного варианта медицинской помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе (именно в этом контексте следует упомянуть о ОСЗТ —  современной медицинской структуре, оснащенной всем необходимым для оказания высокоэффективной и безопасной неотложной помощи при развитии приступа БА). В-третьих, должны быть разработаны принципы преемственного ведения больных бронхиальной астмой детей и подростков от момента обострения и до наступления ремиссии болезни.

Неотложная помощь, оказываемая ребенку с бронхиальной астмой, является жизненно важной, но не единственно необходимой составляющей обеспечения высокого качества жизни самого пациента и его семьи. Для достижения высоких результатов лечения и профилактики возможных будущих обострений болезни необходимо, прежде всего, обследование, которое позволит разработать стратегию ведения больного с астмой, составить индивидуальный план контроля заболевания, а также фактически свести на нет обращения за неотложной помощью и экстренные госпитализации по ургентным показаниям. Оптимально, когда первое (неотложная помощь) и второе (разработка индивидуального плана лечения пациента) следуют сразу же одна за другим.

Если речь идет о пациенте, обратившемся в период приступа астмы непосредственно в ОСЗТ, все выполняется автоматически, в соответствующей последовательности: неотложная терапия —  купирование приступа —  начало обследования —  назначение базисной и симптоматической терапии —  обучение пациента и его семьи —  разработка стратегии дальнейшего наблюдения —  длительный амбулаторный контроль.

Что же происходит, когда для купирования приступа астмы вызывают бригаду СМП? Как правило, все мероприятия заканчиваются в момент улучшения состояния больного.

Следует отдельно подчеркнуть эффективность образовательных программ для родителей и детей, страдающих БА (равно как и другими социально-значимыми заболеваниями). Располагая опытом реализации образовательных программ для детей с астмой и их родителей (сотрудники отделения проводят занятия в астма-школе с 1992 г.), в ОСЗТ организовали по этому же принципу аллерго-школу для всех, кто хочет больше знать об аллергии, а также школу молодой матери (где рассматриваются вопросы рационального вскармливания и профилактики развития аллергических болезней у детей, современный календарь вакцинаций) и школу психосоматического здоровья.

За счет комплексности и включения мероприятий по обучению родителей в план лечения их детей, безусловно, повышается эффективность проводимого лечения. Но дело не только в этом. Именно обучение пациентов и их родителей в отделениях, подобных ОСЗТ, позволяет наиболее эффективно осуществлять профилактические и реабилитационные программы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось у детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА в ОСЗТ НЦЗД РАМН.

Как альтернативный вариант оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе на базе ОСЗТ проводилась небулайзерная терапия 97 пациентам. Эти дети были направлены в отделение с приемов педиатров, пульмонологов или аллергологов КДЦ НЦЗД РАМН по ургентным показаниям (табл. 1). После стабилизации состояния в отделении у всех пациентов определялась функция внешнего дыхания (ФВД) и проводились аллергологическое и иммунологическое обследования. ФВД оценивалась методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиро-тест РС» (Россия) с анализом стандартных показателей. Исследование кожной чувствительности к аллергенам проводилось однократно скарификационным методом с использованием бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов производства НИИ вакцин и сывороток им. И. М. Мечникова и пыльцевых аллергенов производства Ставропольского института вакцин и сывороток. Определение уровня общего IgE осуществлялось методом количественного иммуноферментного анализа с использованием 2 моноклональных антител с различной эпитопной специфичностью. Определение уровней IgA, M, G оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с БА

Показатели Все больные n=97 Беродуал n=77 Сальбутамол n=20
Мальчики 66 (68%) 52 (67,5%) 14 (70%)
Девочки 31 (32%) 25 (32,5%) 6 (30%)
Возраст До 3 лет 9 (9,28%) 8 (10,4%) 1(5%)
4-6 лет 33 (34,02%) 27 (35%) 6(30%)
7-11 лет 31 (31,96%) 23 (30%) 8(40%)
12-17 лет 24 (24,74%) 19 (24,6%) 5(25%)
Степень тяжести обострения БА Легкая 24 (23,2%) 21 (27,3%) 3 (15%)
Средняя 63 (61,1%) 48 (62,3%) 15 (75%)
Тяжелая 10 (9,7%) 8 (10,4%) 2 (10%)

В исследуемой группе были 66 (68%) мальчиков и 31 (32%) девочка. Средний возраст пациентов —  10,04+1,2 лет. Преобладали пациенты дошкольного возраста (4–6 лет) —  33 ребенка (34,02%). Средняя длительность заболевания составила 7,2±1,6 лет. СМП за последний год обследуемые вызывали в среднем 12,0±4,2 раз, а госпитализировалось 9,0±1,7.

Для небулайзерной терапии назначался комбинированный препарат беродуал («Берингер Ингельхайм», Германия), 1 мл (20 кап) которого содержит 500 мкг селективного β2-агониста короткого действия фенотерола и 250 мкг м-холинолитика ипратропиума бромида. Беродуал применялся в дозе 0,5 мл (10 кап) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап) —  детям старше 6 лет.

Селективный агонист β2-адренорецепторов —  сальбутамол (вентолин, «ГлаксоСмитКляин», Великобритания) использовался в дозе 0,5 небулы (1,25 мг/1,25 мл) детям до 6 лет и по 1 небуле (2,5 мг/2,5 мл) детям старше 6 лет.

В зависимости от назначавшегося им ингаляционного бронхолитика больные были разделены на 2 группы: группу беродуала составили 77 детей и группу сальбутамола —  20. В группе пациентов, получавших беродуал, мальчиков было 52 (67,5%), девочек —  25 (32,5%), из них в возрасте от 4 до 6 лет —  22 ребенка (47,8%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 21 (27,3%) больного, средняя —  у 48 (62,3%) и тяжелая стадия —  у 8 (10,4%). Предшествующее амбулаторное лечение получал 61 (79,2%) пациент, в том числе —  метилксантины —  28 (36,4%), ингаляционные β2-агонисты —  37 (48%), антигистаминные препараты —  56 (72,7%), стабилизаторы мембран тучных клеток -29 (37,6%), препараты кромонового ряда —  33 (42,8%), ингаляционные ГКС —  17 (22%) больных. 16 (20,7%) детей ранее постоянно не лечились.

В группе пациентов, получавших сальбутамол, мальчиков было 14 (70%), девочек —  6 (30%). Превалировали в этой группе дети от 7 до 11 лет —  8 пациентов (40%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 3 (15%) больных, средняя —  у 15 (75%) и тяжелая стадия —  у 2 (10%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 15 (75%) пациентов, в том числе метилксантины —  6 (3%), ингаляционные β2-агонисты —  5 (25%), антигистаминные препараты —  11 (55%), стабилизаторы мембран тучных клеток —  9 (45%), препараты кромонового ряда —  9 (45%), ингаляционные ГКС —  2 (10%) больных. 5 (25%) детей постоянно не лечились.

Эффективность небулайзерной терапии у пациентов обеих групп составила 100%, вне зависимости от использованного препарата. При этом у пациентов, получавших беродуал (табл. 2), ЧСС и ЧДД снизились соответственно на 13,7% и 13,9% в минуту, уменьшилось также количество сухих хрипов в легких, возбуждение, нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 205±8,5 до 330±10,8 (37,9%) л/мин. У пациентов, получавших сальбутамол, ЧСС и ЧДД снизились на 13,6% и 15,8% в минуту соответственно, уменьшились также количество сухих хрипов над легкими, возбуждение и нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 210±20,5 до 300±15,5л/мин (30%). Побочных действий лекарств не отмечено.

Таблица 2. Результаты небулайзерной терапии беродуалом и сальбутамолом у пациентов II группы

Показатели Беродуал n=77 Сальбутамол n=20
До лечения После лечения
ЧДД (в минуту) 25,3 21,8* 24,7 20,8*
ЧСС (в минуту) 94,6 81,9* 90,8 78,4*
Речь (в баллах) 1,72 1,04* 1,68 1,02*
ПСВ л/мин 205 330** 210 300**
Госпитализаций за год 9 2 7,6 1,8
Частота вызовов СМП за год 12 5 11 4,2
Побочные действия
Эффективность 77 (100%) 20 (100%)

* р —  достоверность различий между показателями до и после лечения < 0,05.
** р —  достоверность различий между показателями до и после лечения < 0,001.

При исходном исследовании ФВД выявлено умеренное нарушение бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов (ФЖЕЛ —  84%, ОФВ1 —  78%, ИТ —  92%, ПСВ —  93%, МОС25 —  86%, МОС50 —  59%, МОС75 —  54%). После проведенной небулайзерной терапии состояние улучшилось, проходимость бронхов восстановилась (ФЖЕЛ —  90%, ОФВ1 —  93%, ИТ —  102%, ПСВ —  90%, МОС25 —  87%, МОС50 —  83%, МОС75 —  106%).

В ходе обследования у всех пациентов исследуемой группы была подтверждена атопическая форма бронхиальной астмы. Наследственность по аллергическим заболеваниям (БА, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы) была отягощена у 74 пациентов. Обострение БА на фоне ОРВИ отмечалось у 91 пациента, на физическую и эмоциональную нагрузку —  соответственно у 46 и 28, метеопатические реакции способствовали обострению БА —  у 27. У всех пациентов БА сочеталась с другими проявлениями аллергии, в том числе с круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом —  у 81, поллинозом —  у 42, атопическим дерматитом —  у 31, пищевой и лекарственной аллергией —  у 38 и у 17 пациентов соответственно. Однако следует подчеркнуть, что 36 (37,1%) детей ранее у аллерголога и/или пульмонолога не наблюдались и элиминационный режим в быту не соблюдался у половины (49) детей. По результатам скарификационных кожных проб была выявлена высокая сенсибилизация, в том числе к бытовым аллергенам —  у 63 пациентов, к пыльцевым —  у 57, к эпидермальным —  у 41 и к пищевым —  у 32 пациентов. Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и пыльцевыми аллергенами и бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего IgE отмечен у 76 пациентов (в среднем он составлял 519±142,2 МЕ/мл).

Таким образом, у пациентов был подтвержден вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций, составляющий патогенетическую основу атопической БА.

После проведенного в ОСЗТ обследования и назначения комплексной противоастматической терапии дети, для контроля за течением БА, продолжали наблюдаться амбулаторно в течение года. Уже в первый месяц контрольного периода мы не зарегистрировали ни одного приступа БА. По истечению года катамнестически было констатировано уменьшение частоты вызовов СМП и госпитализаций пациентов соответственно в 2,5 и 4,5 раза.

Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и подростков в отделении стационарозамещающих технологий (как альтернативный вариант оказания догоспитальной помощи) предпочтительна не только вследствие высокой эффективности и безопасности новых ингаляционных технологий. Речь также идет о возможности быстрого осуществления в отделении обследования и раннего назначения противовоспалительной терапии. А проведение образовательных программ для родителей детей, страдающих БА, позволит полностью реализовать все возможности новых организационных технологий, положенных в основу при создании ОСЗТ.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор

НЦЗД РАМН, МГМСУ, Москва

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также
Вы можете оставить комментарий, или trackback с Вашего сайта.

Оставить комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите самый большой кружок: