Этиология Воз­бу­ди­те­лями сеп­си­са могут быть па­то­ген­ные, ус­лов­но-па­то­ген­ные ми­к­ро­орга­низмы: кок­ки (стафи­ло­кок­ки, пневмо­кок­ки, ме­нинго­кок­ки), кишеч­ная па­лоч­ка, си­нег­ной­ная па­лоч­ка, ми­ко­бак­те­рия ту­бер­ку­ле­за, клеб­си­ел­ла и др.; ви­ру­сы герпе­тиформ­ной группы и др.; гри­бы типа Candida, Aspergillus.
Патогенез Ге­не­ра­ли­за­ция инфекции обу­с­ло­в­ле­на пре­об­ла­да­ни­ем воз­бу­ди­те­ля над бак­те­рио­ста­ти­че­ски­ми возмож­но­стями орга­низма в ре­зульта­те мас­сив­ной ин­ва­зии (напри­мер, про­рыв гной­ни­ка в кровь из инфици­ро­ван­ного тром­ба, при по­пыт­ке вы­да­вить фу­рун­кул, из инфици­ро­ван­ной тром­боцит­ной мас­сы и т. п.) ли­бо врож­ден­ного или при­об­ре­тен­ного сниже­ния имму­ни­те­та. На­ру­ше­ния имму­ни­те­та, пред­ше­ствующие сеп­си­су, как пра­ви­ло, остают­ся не­опре­де­лимыми, за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев депрес­сии кро­ве­тво­ре­ния. Од­на­ко сеп­сис воз­ни­ка­ет не в ре­зульта­те на­ру­ше­ний имму­ни­те­та во­обще, а вслед­ствие сры­ва в ка­ком-то од­ном из его зве­ньев, ве­дущего к на­ру­ше­нию вы­ра­бот­ки ан­ти­тел, сниже­нию фагоци­тар­ной ак­тив­но­сти или ак­тив­но­сти вы­ра­бот­ки лимфоци­тов и т. д. Поэтому в большин­стве слу­ча­ев сеп­сис обу­с­ло­в­лен од­ним воз­бу­ди­те­лем, разм­ноже­нию ко­то­рого в норме препят­ству­ет иммун­ный от­вет, т. е. опре­де­лен­ное его зве­но, ока­завше­е­ся ге­не­ти­че­ски или при­об­ре­тен­но по­вреж­ден­ным; сме­на воз­бу­ди­те­лей в те­че­ние од­но­го за­бо­ле­ва­ния пред­став­ля­ет ис­клю­че­ние, а не пра­ви­ло. Од­но­времен­ное со­суще­ство­ва­ние не­скольких воз­бу­ди­те­лей, их сме­на на­блю­да­ет­ся при имму­но­депрес­сии, выз­ван­ной при­ме­не­ни­ем ци­то­ста­ти­ков, депрес­си­ей кро­ве­тво­ре­ния в ре­зульта­те апла­зии кост­ного моз­га или его лей­кеми­че­ского по­раже­ния, действи­ем ин­тен­сив­ной ин­со­ляции и за­га­ра, гру­бо по­дав­ляющих иммун­ный от­вет в не­скольких зве­ньях. Воз­врат­ная сеп­ти­че­ская бак­те­ри­аль­ная инфекция отме­ча­ет­ся при на­след­ствен­ных дефек­тах комплемен­та С. 2, про­пер­ди­на и других фак­то­ров си­с­темы комплемен­та. При гру­бых дефек­тах имму­ни­те­та ча­сто воз­ни­кают так на­зы­ва­емые оппор­ту­ни­сти­че­ские инфекции, вы­зы­ва­емые ус­лов­но-па­то­ген­ной фло­рой, сапро­фи­тами. При­мер­но око­ло 10% сеп­ти­че­ских со­сто­я­ний обу­с­ло­в­ле­ны со­че­та­ни­ем воз­бу­ди­те­лей. По­ли­ми­к­роб­ный сеп­сис встре­ча­ет­ся при на­ру­ше­ни­ях имму­ни­те­та, свя­зан­ных с от­сут­стви­ем се­ле­зен­ки, на­ру­ше­ни­ях кле­точ­ного (Т-хелпер­ного) зве­на имму­ни­те­та при СПИ­Де.
Этиология, патогенез Сеп­сис может быть ре­зульта­том бак­те­ри­аль­ного об­семе­не­ния орга­низма из из­вест­ного очага воспа­ле­ния (наг­но­е­ния), но до­ста­точ­но ча­сто вход­ные во­ро­та инфекции остают­ся не­выяс­нен­ными. Сеп­сис может про­те­кать ост­ро, иног­да по­чти мол­ни­е­нос­но (ког­да при от­сут­ствии пра­виль­ного ле­че­ния смерть на­ступа­ет в те­че­ние не­скольких ча­сов или су­ток) ли­бо хро­ни­че­ски. В на­сто­ящее время ха­рак­тер те­че­ния сеп­си­са в зна­чи­тель­ной ме­ре ме­ня­ет­ся в ре­зульта­те ран­ней ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­рапии.
Сеп­сис — это острое или хро­ни­че­ское за­бо­ле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зующе­е­ся прогрес­си­рующим рас­про­стра­не­ни­ем в орга­низме бак­те­ри­аль­ной, ви­рус­ной или гриб­ко­вой фло­ры.
У вз­ро­с­лых и де­тей без оче­вид­ных при­чин имму­но­дефици­та (ци­то­ста­ти­че­ская, сте­ро­ид­ная те­рапия и т. п.) чаще все­го воз­бу­ди­те­лем сеп­си­са яв­ля­ет­ся стафи­ло­кокк или пневмо­кокк, реже ме­нинго­кокк. На фоне ци­то­ста­ти­че­ской те­рапии (осо­бен­но в усло­ви­ях вну­т­ри­боль­нич­ного инфици­ро­ва­ния) важ­ную роль иг­ра­ет грамо­т­рица­тель­ная ми­к­роф­ло­ра (кишеч­ная или си­нег­ной­ная папоч­ка, про­тей). Воз­бу­ди­те­лем сеп­си­са из инфици­ро­ван­ного тром­ба ане­вризмы аор­ты, си­с­темы ниж­ней по­лой ве­ны (ди­стапь­нее уста­но­в­лен­ного в ней фильт­ра), под­клю­чич­ной ве­ны (при дли­тель­ном сто­я­нии в ней ка­те­те­ра) могут быть и стафи­ло­кок­ки, и си­нег­ной­ная па­лоч­ка, и пневмо­кокк. Лимфопро­пифе­ра­тив­ные опу­хо­ли и лимфофа­ну­лема­тоз сопро­вож­дают­ся на­ру­ше­ни­ем про­ти­во­ви­рус­ного имму­ни­те­та, что ве­дет к ге­не­ра­ли­зо­ван­ным герпе­ти­че­ским инфекци­ям (ветря­ная оспа, опо­я­сы­вающий лишай, про­стой герпес) вп­лоть до сеп­си­са. При на­ру­ше­ни­ях нейтрофи­лопоэ­за в ре­зульта­те на­след­ствен­ных нейтропе­ний встре­чают­ся реци­ди­ви­рующие стафи­ло­кок­ко­вые инфекции иног­да с раз­ви­ти­ем стафи­ло­кок­ко­вого сеп­си­са. При дли­тель­ном при­еме сте­ро­ид­ных гор­мо­нов возмож­ны хро­ни­че­ские или ост­рые бак­те­ри­аль­ные сеп­ти­че­ские процес­сы и ту­бер­ку­лез­ный сеп­сис.
По­с­ле уда­ле­ния се­ле­зен­ки (по лю­бому по­во­ду) воз­ни­ка­ет пред­рас­по­ложе­ние к ­сеп­ти­че­ским со­сто­я­ни­ям чаще ме­нинго­кок­ко­вой или п­невмо­кок­ко­вой этио­логии. Се­ле­зен­ка спо­соб­на фагоци­ти­ро­вать не­оп­со­ни­зи­ро­ван­ные, не ­с­вя­зан­ные с ан­ти­те­лами бак­те­рии, ин­кап­су­ли­ро­ван­ные бак­те­рии (в ­част­но­сти, пневмо­кок­ки и ме­нинго­кок­ки), тог­да ка­к в пе­че­ни фагоци­ти­руют­ся только хо­рошо оп­со­ни­зи­ро­ван­ные бак­те­рии. Для того что­бы пе­чень взя­ла на ­се­бя функцию уни­чтоже­ния ин­кап­су­ли­ро­ван­ных, не­оп­со­ни­зи­ро­ван­ных бак­те­рий по­с­ле уда­ле­ния се­ле­зен­ки, не­об­хо­димо вве­сти большие объемы свежей плазмы, со­держащей оп­со­ни­ны. По­с­ле сп­ле­нэк­томии со­дер­жа­ние в плазме та­ких оп­со­ни­нов, ка­к про­пер­дин, туфт­син, выра­ба­ты­ва­емых пре­имуще­ствен­но се­ле­зен­кой и ­не­об­хо­димых для фагоци­то­за ми­к­ро­орга­низмов нейтрофи­лами, снижа­ет­ся. Про­пер­дин яв­ля­ет­ся та­кже фак­то­ром, за­пус­кающим до­пол­ни­тель­ный путь ак­ти­вации си­с­темы комплемен­та (с компо­нен­та СЗ) — од­но­го из ­важ­ных зве­ньев гумо­раль­ного имму­ни­те­та. На­ко­нец, в се­ле­зен­ке выра­ба­ты­ва­ет­ся в ос­нов­ном имму­ног­ло­бу­лин М. Не­до­ста­ток всех этих фак­то­ров спо­соб­ству­ет раз­ви­тию смер­тель­ного пост­си­ле­нэк­томи­че­ского син­дро­ма.
Важ­ную роль в рас­про­стра­не­нии инфекции иг­ра­ет форми­ро­ва­ние син­дро­ма дис­семи­ни­ро­ван­ного внут­ри­со­су­ди­стого свер­ты­ва­ния кро­ви (ДВС). Мас­сив­ная инфекция служит ос­но­вой тка­не­вого рас­па­да, вы­хо­да в кровь ки­ни­нов и про­тео­ли­ти­че­ских фермен­тов, спо­соб­ствующих на­ру­ше­нию про­ница­емо­сти со­су­дов, ста­зу, тром­бо­об­ра­зо­ва­нию в си­с­теме ми­к­роцир­ку­ляции. Множе­ствен­ные тром­бо­зы ста­но­вят­ся сре­дой для ро­ста ми­к­роф­ло­ры. В раз­ви­тии ДВС-син­дро­ма при сеп­си­се суще­ствен­ную роль иг­рают эн­до­ток­син — ли­по­по­ли­са­ха­рид из стен­ки кишеч­ной па­лоч­ки, кап­су­ляр­ный по­ли­са­ха­рид пневмо­кок­ка, ко­а­гу­ла­за, про­дуци­ру­емая кап­су­лой стафи­ло­кок­ка, и другие про­дук­ты бак­те­ри­аль­ной клет­ки. Один из наи­бо­лее изу­чен­ных пу­тей воз­буж­де­ния ДВС-син­дро­ма при сеп­си­се — ак­ти­вация XII фак­то­ра свер­ты­ва­ния (фак­то­ра Хагема­на). Влияя на со­су­ди­с­ту­то стен­ку, эн­до­ток­син ак­ти­ви­ру­ет XII фак­тор, что ве­дет к по­выше­нию свер­ты­ва­ния, об­ра­зо­ва­нию кал­ли­кре­и­на и его пред­ше­ствен­ни­ков, а вме­с­те с ни­ми-к ак­ти­вации фиб­ри­но­ли­за (пре­враще­нию плазми­но­ге-на в плазмин), об­ра­зо­ва­нию ки­ни­нов, ак­ти­вации си­с­темы комплемен­та. На­коп­ле­ние бра­ди­ки­ни­на при­во­дит к раз­ви­тию шо­ка -па­де­нию АД, по­выше­нию про­ница­емо­сти со­су­дов и рас­стройст­вам ми­к­роцир­ку­ляции.
ДВС-син­дром и шок — по­сто­ян­ные ос­лож­не­ния сеп­си­са, выз­ван­ного грамо­т­рица­тель­ными ми­к­ро­орга­низмами, ме­нинго­кок­камии, ост­рейшего пневмо­кок­ко­вого и стафи­ло­кок­ко­вого сеп­си­са. На­коп­ле­нию ки­ни­нов при сеп­си­се и ДВС-син­дроме спо­соб­ству­ет ис­тоще­ние та­ких фермен­тов, ка­к ки­ни­на­за, инги­би­тор кал­ли­кре­и­на, обыч­но со­держащих­ся в плазме здо­ро­вых лиц. Ак­ти­ви­рующий­ся в на­ча­ле ДВС-син­дро­ма фиб­ри­но­лиз за­тем рез­ко снижа­ет­ся вслед­ствие ис­тоще­ния фак­то­ра Хагема­на, кал­ли­кре­и­на, соб­ствен­но плазми­но­ге­на. Уг­не­те­ние фиб­ри­но­ли­за — ха­рак­тер­ный при­з­нак ДВС-син­дро­ма, ос­лож­няющего сеп­сис. При инфици­ро­ван­но­сти ми­к­ро­тром­бов ДВС-син­дром не­из­беж­но при­во­дит к ­выражен­ной по­ли­орган­ной па­то­логии, в па­то­ге­не­зе ко­то­рой важ­нейшую роль иг­ра­ет вна­ча­ле сама инфекция, а по проше­ствии 2–3 нед — па­то­логия иммун­ных комплек­сов. Чет­кой гра­ни­цы меж­ду­ ­соб­ствен­но сеп­ти­че­ской орган­ной па­то­логи­ей и имму­но­комплекс­ными син­дро­мами по­с­ле лик­ви­дации ос­нов­но­го бак­те­ри­аль­ного и ми­к­ро­тром­бо­ти­че­ского процес­сов не ­суще­ству­ет. Инак­ти­ви­ро­ван­ные, но ­нефаги­ро­ван­ные бак­те­рии в тром­бах могут со­хра­нять свою ак­тив­ность и ­вы­зы­вать реци­ди­вы бо­лез­ни, спо­соб­ство­вать ее пе­ре­хо­ду в хро­ни­че­ский, чаще мо­но­орган­ный процесс. ДВС-син­дром прак­ти­че­ски обя­за­те­лен в па­то­ге­не­зе сеп­си­са; ис­чез­но­ве­ние его ла­бо­ра­тор­ных и к­ли­ни­че­ских при­з­на­ков сви­де­тельству­ет об успеш­ном ле­че­нии.
Тром­боци­топе­ния и сниже­ние свер­ты­ва­ния могут быть обу­с­ло­в­ле­ны не только по­треб­ле­ни­ем тром­боци­тов и фак­то­ров свер­ты­ва­ния в тром­бах. В свя­зи с инфекци­ей, об­ра­зо­ва­ни­ем ан­ти­тел, иммун­ных комплек­сов ак­ти­ви­ру­ет­ся фагоци­тоз (в част­но­сти, фагоци­тоз нейтрофи­лов); при этом из нейтрофи­лов вы­сво­бож­дают­ся фермен­ты эла­ста­за, хемо­т­рипо­ин. Из­быток этих про­тео­ли­ти­че­ских фермен­тов спо­соб­ству­ет по­вреж­де­нию тка­ней (в част­но­сти, со­су­ди­стой стен­ки), ли­зи­су тром­боци­тов и не ко­то­рых фак­то­ров свер­ты­ва­ния, что ве­дет, в свою оче­редь, к раз­ви­тию гемор­раги­че­ского син­дро­ма и острого ре­спи­ра­тор­ного ди­с­тресс­син­дро­ма.
Симптомы Кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­си­са за­ви­сит от воз­бу­ди­те­ля, ис­точ­ни­ка про­ник­но­ве­ния инфекции и со­сто­я­ния имму­ни­те­та. На­ча­ло за­бо­ле­ва­ния может быть бур­ным с по­тря­сающим оз­но­бом, гипер­терми­ей, ми­алги­ями, гемор­раги­че­ской или папу­лез­ной сыпью ли­бо по­с­тепен­ным с мед­лен­но на­рас­тающей ин­ток­си­каци­ей и по­с­тепен­ным по­выше­ни­ем темпе­ра­ту­ры те­ла. К ча­стым, но не­спе­ци­фи­че­ским при­з­на­кам сеп­си­са от­но­сят уве­ли­че­ние се­ле­зен­ки и пе­че­ни, выражен­ную пот­ли­вость по­с­ле оз­но­ба, рез­кую сла­бость, гипо­ди­намию, ано­рек­сию, за­пор. При от­сут­ствии ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­рапии сеп­сис, как пра­ви­ло, за­кан­чи­ва­ет­ся смертью от множе­ствен­ных на­ру­ше­ний всех орга­нов и си­с­тем. Ха­рак­тер­ны тром­бо­зы (осо­бен­но вен ниж­них ко­неч­но­с­тей) в со­че­та­нии с гемор­раги­че­ским син­дромом.
При адек­ват­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­рапии на фоне сниже­ния темпе­ра­ту­ры, уменьше­ния ин­ток­си­кации че­рез 2–4 нед от на­ча­ла бо­лез­ни по­яв­ляют­ся ар­т­ралгии (вп­лоть до раз­ви­тия по­ли­ар­т­ри­та), при­з­на­ки гломер­упо­неф­ри­та (бе­лок, эрит­роци­ты, ци­лин­д­ры в мо­че), симп­томы по­ли­се­ро­зи­та (шум тре­ния плев­ры, шум тре­ния пе­ри­кар­да) и мио­кар­ди­та (та­хи­кар­дия, ритм га­лопа, пре­хо­дящий си­сто­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке или на легоч­ной ар­те­рии, расши­ре­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной тупо­сти серд­ца, сниже­ние или даже нега­ти­ви­за­ция зуб­ца Т и смеще­ние вниз сег­мен­та ST пре­имуще­ствен­но в пе­ред­них груд­ных от­ве­де­ни­ях). Эту симп­то­ма­ти­ку, воз­ни­кающую на фоне улучше­ния ос­нов­ных по­ка­за­те­лей сеп­ти­че­ского процес­са и от­но­сящую­ся к па­то­логии иммун­ных комплек­сов, не сле­ду­ет пу­тать с при­з­на­ками соб­ствен­но сеп­ти­че­ской, бак­те­ри­аль­ной па­то­логии. Ос­нов­ные про­яв­ле­ния по­след­ней при­хо­дят­ся на пер­вые дни бо­лез­ни и ха­рак­те­ри­зуют­ся все­ми при­з­на­ками гной­но-сеп­ти­че­ского процес­са в том или ином органе (гной­ный мио­кар­дит, эн­до­кар­дит, ва­ри­ан­ты сеп­ти­че­ского по­раже­ния лег­ких и по­чек). Решающую роль в ле­че­нии сеп­си­са иг­рают мас­сив­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­рапия и борь­ба с ДВС-син­дромом (см. гла­ву 7).
При тяже­лом ДВС-син­дроме, ре­спи­ра­тор­ном ди­с­тресс-син-дроме отме­чают­ся множе­ствен­ные дис­ко­вид­ные ате­лек­та­зы и не­стойкие по­лиморф­ные те­ни в лег­ких, обу­с­ло­в­лен­ные ин­тер­стици­аль­ным оте­ком. По­доб­ные изме­не­ния на­блю­дают­ся при тяже­лом те­че­нии сеп­си­са не­за­ви­симо от воз­бу­ди­те­ля и на еди­нич­ных рентге­но­граммах по­чти не от­ли­чимы от пнев­мо­нии. Од­на­ко для те­ней воспа­ли­тель­ной при­ро­ды ха­рак­тер­на стой­кость, а для те­ней ин­те­ре­тици­аль­ного оте­ка — эфемер­ность. При аускультации лег­ких об ин­тер­стици­аль­ном оте­ке могут сви­де­тельство­вать не­звуч­ные мел­копу­зыр­ча­тые хрипы, крепи­тация.
Диагноз На­ча­ло лю­бого тяже­лого воспа­ли­тель­ного процес­са, сопро­вож­дающего­ся оз­но­бом, вы­со­кой темпе­ра­ту­рой те­ла, на пер­вый взгляд, не­лег­ко от­ли­чить от на­ча­ла сеп­си­са. Од­на­ко быст­рый подъем темпе­ра­ту­ры до 39–40 (С, по­тря­сающий оз­ноб, общее тяже­лое со­сто­я­ние без выражен­ной мо­но­орган­ной па­то­логии, вы­со­кий лейкоци­тоз с па­лоч­ко­я­дер­ным сдвигом до 20–30%, кли­ни­че­ские и ла­бо­ра­тор­ные при­з­на­ки ДВС-син­дро­ма яв­ляют­ся до­ста­точ­ным ос­но­ва­ни­ем для ди­аг­но­сти­ки сеп­си­са и про­ве­де­ния со­о­т­вет­ствующей ин­тен­сив­ной те­рапии. Ди­аг­ноз сеп­си­са крайне важ­но свя­зы­вать с кон­крет­ным воз­бу­ди­те­лем, так как бак­те­рио­ста­ти­че­ская, про­ти­во­ви­рус­ная или про­ти­вогриб­ко­вая те­рапия но­сит строго спе­ци­фи­че­ский ха­рак­тер. Уста­но­в­ле­ние этио­логи­че­ского ди­аг­но­за пред­став­ля­ет большие труд­но­сти и не все­г­да возмож­но. По­сев кро­ви, выяв­ле­ние спе­ци­фи­че­ских бак­те­ри­аль­ных ан­ти­ге­нов в 50–60% слу­ча­ев не дают от­ве­та на вопрос о при­ро­де воз­бу­ди­те­ля в пер­вые дни бо­лез­ни, ког­да опре­де­ляют кон­крет­ную так­ти­ку ле­че­ния. Ди­аг­но­сти­ка сеп­си­са с выяв­ле­ни­ем при­ро­ды воз­бу­ди­те­ля предпо­лага­ет еже­днев­ные по­се­вы кро­ви не­за­ви­симо от от­рица­тель­ных от­ве­тов в пер­вые дни бо­лез­ни и про­во­димой ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­рапии, де­лающей возмож­ность по­ложи­тель­ных ре­зульта­тов по­се­ва все ме­нее и ме­нее ве­ро­ят­ной. Важ­ную роль в уста­но­в­ле­нии воз­бу­ди­те­ля сеп­си­са иг­рают осо­бен­но­сти кли­ни­че­ской кар­ти­ны бо­лез­ни и ее пер­вых симп­томов.