![Основной принцип лечения больных наркоманией Основной принцип лечения больных наркоманией](https://www.vancomycin.ru/wp-content/uploads/2011/08/kartinka18.jpg)
Основной принцип лечения больных наркоманией— это помощь им в стремлении полностью отказаться от употребления наркотиков. Таким образом, успешным результатом лечения может считаться только полный отказ от употребления наркотика и дальнейшее воздержание от приема любых психоактивных веществ. Если у человека сформирована зависимость от наркотика (психическая или физическая), любой, даже самый длительный, период воздержания не гарантирует ему невозможность возвращения к эпизодическому приему этого наркотика или другого психоактивного вещества. Двух-трехкратный прием наркотика вернет картину болезни в полном объеме. Понимание этого чрезвычайно важно. Нужно знать и помнить, что выздоровление от наркомании невозможно, можно только приостановить болезнь. И для этого обязательно только одно условие — нужно прекратить принимать наркотик. Но это условие сплошь и рядом оказывается невыполнимым для больных — слишком много надо приложить сил и воли для того, чтобы «начать новую жизнь».
Лечение наркомании
Лечение наркомании в Москве, Петербурге или любом другом городе — дело чрезвычайно трудное, требующее знаний, умения и времени.
Может быть, поэтому частных объявлений о лечении наркомании заметно меньше, чем подобных объявлений о «прерывании запоев» (впрочем, серьезное лечение алкоголизма — дело тоже трудоемкое и длительное). Да и часто объявления о лечении наркомании при подробном рассмотрении гарантируют только устранение проявлений состояния абстиненции. Но помощь больному, находящемуся в состоянии абстиненции, только начало длительного пути восстановления и закрепления позиций больного в жизни без наркотиков. В дальнейшем на этом пути человек будет нуждаться в помощи врачей, психологов, социальных работников, «бывших больных», членов своей семьи и других людей. Таким образом, наркомания, как любое другое хроническое заболевание, требует длительного лечения.
Своеобразие ситуации заключается в том, что если при обычном заболевании больной, заботясь о своем здоровье, выполняет все предписания врача, то при наркомании он, помня о «приятных» переживаниях, вызываемых наркотиком, часто сопротивляется лечению, надеется обойтись полумерами, не следует до конца советам врача и других, пытающихся бороться с его недугом, людей. Нередко больные наркоманией соглашаются пойти на лечение только под давлением обстоятельств: отсутствия средств на приобретение наркотика и необходимости «сбить дозу», угрозы попасть в места заключения. Иногда это ультимативное требование родителей, у которых больной находится на полном иждивении. Таким образом, больные приходят лечиться по принуждению, часто не имея настоящего твердого внутреннего желания избавиться от болезни. А часто, если даже они искренне говорят о желании избавиться от наркотической зависимости, через короткое время ситуация может измениться, — заявления о желании лечиться как бы «забываются» и сменяются в устах больных декларациями, что «они сами справятся со своими проблемами».
В отличие от больных, страдающих алкогольной зависимостью, больные наркоманией приходят лечиться без излишних иллюзий, они достаточно хорошо осведомлены о правилах лечения. Ни один из больных не скажет, что после лечения он хотел бы «колоться, как все» (больные алкогольной зависимостью часто надеются, что после лечения они смогут «пить, как все»). Больным наркоманией не нужно объяснять, что их спасение только в полном отказе от наркотика, однако любой из них может прервать лечение на том или ином этапе, не исключая самого начального. Для того чтобы лечение было успешным, его необходимо начинать в условиях изоляции больного, т. е. в закрытом наркологическом отделении. Заметим при этом, что лечение в любых условиях можно проводить только с согласия больного (если злоупотребление наркотиком не осложнилось явными психическими нарушениями) и больной имеет право от него отказаться. Нередко больные наркоманией так и поступают, сводя на нет все усилия близких людей, предпринятые ими на «подготовительном» этапе помещения пациента в больницу.
Лечение больных наркоманией заключается в первую очередь в оказании помощи больным в период непосредственного отрыва от наркотиков. Следующий период, когда больные нуждаются в серьезной медицинской помощи, — период, непосредственно следующий за состоянием выраженной абстиненции. В этом периоде (в течение 2-3 месяцев) у больных сохраняются подавленность, тревога, раздражительность, плохой сон. Неотложная психиатрическая помощь больным наркоманией бывает необходима в случаях развития психозов с бредом, галлюцинациями и нарушением ориентировки. В дальнейшем, после окончания периода, следующего непосредственно за состоянием абстиненции, при относительной нормализации физического и психического состояния больные нуждаются в углублении и поддержании этого состояния относительного здоровья для того, чтобы они могли вести жизнь без наркотиков и оставаться нормальными полноправными членами общества. Если первая задача (устранения тягостных проявлений абстиненции) довольно конкретна и в современных условиях выполнима, то другая задача — удержание больного в жизни без наркотиков — весьма многосторонняя и сложная.
В отличие от людей, страдающих алкогольной зависимостью, вокруг которых нередко ведутся споры, нужно ли их вообще лечить (если, конечно, у них нет тяжелого, угрожающего здоровью состояния похмелья или алкогольного психоза), больные наркотической зависимостью нуждаются в самой серьезной врачебной помощи, причем в течение довольно длительного времени (это ни у кого сомнений не вызывает). И сами больные, совершившие несколько безуспешных попыток прекратить употребление наркотиков (обычно эти попытки бывают связаны с отсутствием средств на приобретение наркотика), охотно соглашаются на лечение. Бывают, правда, как мы уже говорили, случаи отказа лечиться даже при первом свидании с врачом. Тогда приходится ждать следующего «удобного» случая, и этот случай обычно приходит в виде вмешательства в жизнь больного правоохранительных органов, когда тот вступает в противоречия с законом.
Учитывая, что причины возникновения наркомании разнообразны (напомним, что их можно разделить на три группы: медицинские, или биологические, личностные, или психологические, и социальные), и лечебные методы также должные быть разнообразными, а именно: они должны включать в себя три подхода — лекарственный, психотерапевтический и социотерапевтический. Придерживаться этих принципов необходимо для лечения всех заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ.
Рассмотрим каждый из этих вариантов.
Лекарственное лечение начинается с момента поступления пациента в больницу. Оно направлено на облегчение психического и физического состояния больного, который находится, как правило, в состоянии наркотической абстиненции.
Принципиально существует три метода отнятия наркотиков — постепенная отмена наркотика со снижением его дозы в течение нескольких дней, одномоментная отмена наркотика с назначением лекарств, облегчающих состояние больного, уменьшающих выраженность проявлений абстиненции или устраняющих их, и, наконец, сравнительно недавно появившийся метод — замена одного наркотика другим. Надо сразу заметить, что в нашей стране, как и во многих других государствах, применяется второй метод — одномоментная отмена наркотика и все, страдающие наркоманией, об этом знают. Постепенная отмена используется в редких случаях при тяжелом физическом состоянии больного, вызванном или осложнениями, которые возникают при длительном приеме наркотиков, или наличием у пациента какого-то тяжелого, угрожающего жизни заболевания.
Отрицательное отношение наркологов к методу постепенной отмены наркотика вполне оправданно. Во-первых, очень трудно подобрать для больного необходимую дозу наркотика, которая должна быть изначально значительно ниже той, которую пациент принимал в последнее время. Больные наркоманией обычно лгут, завышая свою суточную дозу наркотика, чтобы получить от врача на первое время возможно максимальную дозу. Во-вторых, постепенная отмена, как пишет И. Н. Пятницкая, только «дразнит» больных, не ослабляя болезненного влечения к наркотику. Это уменьшает возможности начального периода восстановительного лечения, так как больные проводят время в ожидании очередного укола наркотика и остаются в течение значительного промежутка времени «недоступными» для каких-либо разговоров о дальнейшем лечении, о построении планов, — таким образом, они потеряны для необходимой в это время психотерапии. В треть их, осведомленность больных о наличии в отделении наркотиков толкает их на грубые нарушения режима отделения. Они постоянно выклянчивают у врачей дополнительную дозу наркотика, ссылаясь на «непереносимые» страдания (жалобы они, безусловно, преувеличивают), и устраивают при этом истерики.
Сильные больные могут пытаться отнять лекарства, если это таблетки, у более слабых, учиняя при этом драки. Иногда больные, объединившись, пытаются проникнуть в помещение, где хранятся наркотики. Нетрудно догадаться, что при этом наркологическое отделение начинает напоминать место лишения свободы, только без соответствующей вооруженной охраны. Нам кажется, мы привели достаточно аргументов для понимания «нерентабельности» использования метода постепенной отмены наркотика. Единственный вид наркомании, который при высоких дозах наркотика требует постепенной его отмены, — это зависимость от снотворных (производных барбитуровой кислоты, барбитуратов). Это диктуется в первую очередь возможностью возникновения серии судорожных припадков и состояния, угрожающего жизни больного.
Что касается третьего варианта (замены одного наркотика другим), при котором пытаются заменить, например, героин «более легким» и «менее вредным» наркотиком, то это тоже затягивает лечение, а иногда и мешает радикальному решению проблемы. К тому же в подобных ситуациях быстро возникают криминальные осложнения. Тем не менее некоторые страны с достаточно высоким жизненным уровнем могут себе позволить внедрять у себя дорогостоящие «метадоновые программы», предусматривающие замену героина другим наркотиком, позволяющим, как считают авторы программ, при желании более легко прекратить злоупотребление наркотическими веществами. Считается, что участвующие в этих программах больные находятся «на глазах» общественности, а главное — правоохранительных органов, ситуация становится «прозрачной» для окружающих и не провоцирует криминальных инцидентов. Сторонники этих программ имеются и в нашей стране. Однако для их осуществления, даже пробного, в настоящее время нет необходимой материальной, а также соответствующей общественной и правовой базы.
Итак, при поступлении в отделение больной нуждается в том, чтобы врачи устранили тягостные явления абстиненции. Речь идет в основном о больных героиновой наркоманией, являющихся в настоящее время почти единственными представителями больных наркоманией, поступающими на лечение в наркологические отделения. При этом виде наркомании больные особенно нуждаются в медицинской, в частности лекарственной, помощи. Пациенты получают успокаивающие и обезболивающие средства, позволяющие им легче пережить самые трудные, первые дни без наркотика. Применяются методы «очистки крови» больных. При этом кровь пропускают через специальные вещества, удаляющие загрязняющие и отравляющие вещества, а также облучают кровь в специальном приборе ультрафиолетовыми лучами и используют некоторые другие методы. Когда тягостные физические ощущения (боль, тошнота и другие) исчезают, у больных, как мы знаем, может на долгое время сохраняться болезненное психологическое влечение к наркотику. Это влечение выражается в навязчивых воспоминаниях о состоянии опьянения, снах «наркотического» содержания. Кроме того, независимо от вида наркомании у больных отмечаются подавленное настроение, бессонница, мрачный взгляд на будущее с мыслями о бесперспективности лечения. В это время, в период «неустойчивого равновесия», больным необходимо лечение лекарствами, улучшающими настроение, снимающими тревогу, нормализующими сон. Очень важно следовать в этот период (как, впрочем, и во все остальные) предписаниям врача. При самолечении больные принимают «все подряд» и могут от одной зависимости перейти к другой.
В конце курса лечения в стационаре врачи могут назначать больным лекарства, нейтрализующие действие наркотиков. Принимая такое лекарство, конечно, с его собственного согласия, больной перестает «положительно реагировать» на прием наркотиков, наркотики постепенно перестают вызывать у него состояние приподнятости и блаженства, наркотик принимается «впустую». Прием подобных лекарств имеет смысл только при положительной установке больного на полное прекращение приема наркотика. Препараты, нейтрализующие действие наркотика, полезны в случаях единичного приема наркотика в какой-то критической ситуации, при принуждении или собственной «моральной неустойчивости». Больной, конечно, может в любое время прекратить прием «защитного» препарата и вернуться к наркотикам. Для предотвращения этого применяется метод частых врачебных консультаций с выдачей дробных доз «защитного» лекарства, которых хватает только на 2-3 дня. Это повышает ответственность больного и укрепляет его в стремлении продолжать лечение. Описанные лечебные методы позволяют больному в короткий срок подготовиться к проведению психотерапии.
Существует еще один новый для нас метод лечения наркоманией — оперативное вмешательство на головном мозге. Суть этого метода заключается во введении тончайших электродов в ту область мозга (так называемый «центр удовольствия»), которая участвует в формировании болезненного влечения к наркотикам. Раздражение электричеством соответствующих структур мозга разрушает механизмы формирования зависимости и подавляет влечение к наркотикам. Операция эта не травмирующая, осложнений, как правило, не вызывает, однако ее целесообразно проводить больным, которым не помогают другие, в частности лекарственные, методы лечения и которые физически относительно здоровы.
Психотерапия — это комплекс лечебных мер, позволяющий воздействовать на психику с помощью слова, беседы, разъяснения, обсуждения — без применения лекарственных средств. К этому виду лечения относятся внушение и самовнушение (гипноз и аутогенная тренировка). Однако в настоящее время наиболее распространены и признаны достаточно эффективными при лечении болезней, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, методы психотерапии, которая адресуется сознанию больного. Такую психотерапию называют рациональной, так как она строится на объяснении, демонстрации положительных и отрицательных сторон различных ситуаций, обучении, убеждении, советах. Эта психотерапия проводится в различных формах: индивидуальной, групповой, семейной и других.
Что же представляют собой эти формы?
Индивидуальная психотерапия заключается в работе врача с каждым больным отдельно. В процессе этой работы врач разъясняет больному создавшуюся ситуацию, показывает, насколько далеко продвинулась болезнь, какие страдания он приносит не только самому себе, но и членам своей семьи, другим близким людям. Задача индивидуальной психотерапии такая же, как и задача других ее видов, — выработать у больного внутреннее искреннее понимание того, что он действительно болен и что ему необходимо лечиться. Да, в наркологии дело обстоит именно так. Врач никогда, за исключением, может быть, очень редких случаев, не скрывает от пациента тяжесть болезни, а всячески подчеркивает ее, так как пациент, получая от болезни сомнительное «удовольствие», игнорирует (особенно в начале болезни) все сведения о заболевании и призывы к необходимости лечиться. Иногда необходимы два-три попадания в больницу для того, чтобы больной наконец серьезно задумался о своем недуге. Но и этого понимания бывает недостаточно для того, чтобы человек как бы заключил с врачом и с самим собой прочувствованное соглашение продолжать необходимый лечебный процесс. Без понимания этой необходимости нельзя надеяться на успешное выполнение лечебной программы, так как больной должен активно участвовать в лечебном процессе. Вот почему ничего не надо скрывать от человека, страдающего наркоманией. Он должен знать реальное положение вещей на момент лечения и представлять себе катастрофическое развитие событий в будущем в том случае, если он будет продолжать злоупотребление наркотиками. Поэтому врачи всегда откровенны с больными, страдающими зависимостью от психоактивных веществ.
К числу индивидуальных психотерапевтических методик относится и предлагаемое в настоящее время некоторыми наркологами кодирование (одномоментное внушение, проводимое после необходимой психологической подготовки пациента), осуществляемое при завершении курса активной терапии в больнице. Кодирование есть смысл проводить при достаточно прочных установках больного на жизнь без наркотика. Эта процедура может быть ему нужна как еще одно обстоятельство, помогающее удерживаться на краю бездны.
Групповая психотерапия представляет собой серию бесед с группой больных, включающей сравнительно небольшое количество участников. Обычно группа состоит из 8-10 человек, а в случае лечения больных наркотической зависимостью — иногда из меньшего количества участников. Дело в том, что существуют варианты зависимости, например алкогольная зависимость, при которой особенности действия психоактивного вещества (алкоголя) способствуют группированию людей в период подготовки к употреблению вещества и в состоянии опьянения. Алкоголь — «коллективный» напиток, во всяком случае, на протяжении значительного периода болезни, до тех пор пока у человека не возникнут грубые изменения психики, связанные с длительным отравлением алкоголем. Иное дело — наркомания (наркоманическая зависимость). У людей, страдающих героиновой зависимостью, вышедших уже из подростково-юношеского возраста, нет такой жгучей необходимости общаться с товарищами по несчастью. Их часто объединяют необходимость, единые источники «финансирования» и пути добывания наркотиков. Группа часто ограничивается собственной семьей (муж — жена), в которой и происходит злоупотребление. Тем не менее групповая психотерапия не без успеха используется при лечении больных наркоманией. Особенностями ее, по сравнению, например, с групповой психотерапией больных алкоголизмом, являются меньшая численность группы и большая роль, отводимая организатору группы (врачу или медицинскому психологу) в обсуждении группой вопросов, касающихся лечения и дальнейшей жизни больных. Задачи групповой и индивидуальной психотерапии одинаковы: помочь больному осознать серьезность болезни и необходимость лечения, а также понять, что единственно правильный путь для него в дальнейшем — это путь без наркотиков и других психоактивных веществ. Особенности групповой психотерапии при наркомании связаны с большим индивидуализмом больных этим видом зависимости, а также частым наличием у них криминального опыта и стремления «поделиться» им с товарищами по группе, стремлением захватить лидерство в группе, что, например, у больных алкоголизмом наблюдается в значительно меньшей степени.
Семейная психотерапия — это психотерапевтическая работа с ближайшими родственниками больного. На пути в жизнь без наркотика очень большую роль для больного играют поддержка и непосредственная помощь семьи. В то же время члены семьи — родители, жена, не будучи ориентированными в проблеме, часто неправильно оценивают ситуацию, дают неверные советы, предъявляют невыполнимые требования, иногда потворствуют больным. Все это создает дополнительные трудности, от которых страдают и больные и семья. Вот семейная психотерапия и призвана восполнить пробелы в осведомленности семьи о болезни одного из ее членов, научить близких правильно реагировать на болезнь родственника, объяснить, чем они могут ему помочь в сложившейся ситуации. В результате родственники больного получают довольно полное представление о своей роли в лечебном процессе на разных его этапах, а также обучаются навыкам поведения, общения с больным. Правильные действия членов семьи помогают не только больному, но и им самим сберечь собственное здоровье, рационально расходовать свои силы.
Учитывая недостаточно четкую преемственность в работе наркологических больниц и диспансеров (или кабинетов) в настоящее «переходное» время, а также часто возникающее у больных наркоманией стремление свести свое общение с наркологами к минимуму, можно считать целесообразной временную перемену места жительства (например, отправку «на деревню к дедушке»). Эта мера может оказаться эффективной в начале болезни, при небольшом наркотическом стаже, когда отрыв от прежней наркотической компании (а она существует чаще всего по месту жительства больного) может сыграть положительную роль в удержании человека от злоупотребления наркотиками. Естественно, эта мера приемлема только при наличии необходимых возможностей и отсутствии у больного каких-либо регулярных занятий (работы, учебы). Нужно отметить, что большинство больных, особенно юношей, обращающихся за помощью, не имеют определенных занятий.
Суть социотерапии, или терапии окружением, средой, обществом, заключается во включении больного после курса активного лечения в жизнь терапевтического сообщества, группы прошедших лечение людей, ведущих правильный образ жизни без наркотиков и оказывающих помощь «выздоравливающим», т. е. находящимся на пути к нормальной, спокойной жизни. Очень важно в это время не только удержать больного от приема прежнего наркотика, но и не дать ему пристраститься к новому психоактивному веществу. Мы уже рассказывали, как «молниеносно* могут перейти больные наркоманией после лечения или при отнятии у них наркотика на алкоголь. В проведении такой психотерапии большая роль отводится «бывшим» больным, т. е. людям, которые успешно прошли лечение, вступили в жизнь без наркотиков, чувствуют себя в этой жизни уверенно и способны заражать своим примером людей, еще колеблющихся. По аналогии с Сообществом анонимных алкоголиков, существует Сообщество анонимных наркоманов, имеющее свое представительство и у нас в стране. Принципы работы этого Сообщества заключаются в оказании помощи больным после прохождения ими соответствующего курса лечения. Требуется полная откровенность и самокритичность членов Сообщества, их готовность бескорыстно прийти на помощь любому из его членов. Общество не ставит перед собой грандиозных целей, но, помогая своим членам каждый день, каждый час, оно эти задачи решает, удерживая больных в течение довольно длительных сроков без наркотиков.
Имеется положительный опыт, к сожалению больше зарубежный, в организации учреждений колониального или коммунального (от слова коммуна) типа, где больные после прекращения приема наркотиков, осуществленного с помощью врачей или самостоятельно, живут и работают в коллективе таких же «выздоравливающих». Такие учреждения, являясь филиалом больницы, а чаще отдельной организацией, размещаются обычно в сельской местности, желательно с максимальной изоляцией от ближайших населенных пунктов. Уставы этих учреждений могут различаться, но общими правилами являются добровольность вступления в это сообщество, коллективное решение наиболее важных вопросов и полное самообслуживание. Каждый член сообщества должен активно работать на порученном ему коллективом участке. В нашей отечественной практике борьбы с наркоманией такие колонии, или коммуны, имеются, хотя они немногочисленны и широко себя не рекламируют. Информация о таких организациях часто передается «по цепочке» — от больного к больному.
Описание вариантов лечения больных наркоманией, может быть, несколько наскучило читателю. Однако оно необходимо, и связано это с тем, что часто знакомство с пациентами и их родственниками начинается с задаваемого ими вопроса: «А как и чем у вас лечат?». Здесь мы постарались ответить на этот вопрос, чтобы люди, столкнувшиеся с этой нелегкой проблемой, знали, что их ждет в случае обращения к наркологу, который следует современным принципам помощи больным с наркотической зависимостью. Мы думаем также, что сведения, приведенные в этой главе, достаточно наглядно показывают, какой трудоемкой и длительной является работа по восстановлению больного наркоманией в жизни без наркотиков. Эта работа требует умения и терпения не только от медицинского персонала, но в первую очередь от самого больного и близких ему людей.