Основной принцип лечения больных наркома­нией— это помощь им в стремлении полнос­тью отказаться от употребления наркотиков. Таким образом, успешным результатом лечения может считаться только полный отказ от упот­ребления наркотика и дальнейшее воздержание от приема любых психоактивных веществ. Если у человека сформирована зависимость от нарко­тика (психическая или физическая), любой, даже самый длительный, период воздержания не гарантирует ему невозможность возвращения к эпизодическому приему этого наркотика или дру­гого психоактивного вещества. Двух-трехкратный прием наркотика вернет картину болезни в пол­ном объеме. Понимание этого чрезвычайно важ­но. Нужно знать и помнить, что выздоровление от наркомании невозможно, можно только при­остановить болезнь. И для этого обязательно только одно условие — нужно прекратить при­нимать наркотик. Но это условие сплошь и ря­дом оказывается невыполнимым для больных — слишком много надо приложить сил и воли для того, чтобы «начать новую жизнь».

Лечение наркомании

Лечение наркомании в Москве, Петербурге или любом другом городе — дело чрезвычайно трудное, требующее знаний, умения и времени.

Может быть, поэтому частных объявлений о ле­чении наркомании заметно меньше, чем подоб­ных объявлений о «прерывании запоев» (впро­чем, серьезное лечение алкоголизма — дело тоже трудоемкое и длительное). Да и часто объявле­ния о лечении наркомании при подробном рас­смотрении гарантируют только устранение про­явлений состояния абстиненции. Но помощь больному, находящемуся в состоянии абстинен­ции, только начало длительного пути восста­новления и закрепления позиций больного в жизни без наркотиков. В дальнейшем на этом пути человек будет нуждаться в помощи врачей, психологов, социальных работников, «бывших больных», членов своей семьи и других людей. Таким образом, наркомания, как любое дру­гое хроническое заболевание, требует длитель­ного лечения.

Своеобразие ситуации заключает­ся в том, что если при обычном заболевании больной, заботясь о своем здоровье, выполняет все предписания врача, то при наркомании он, помня о «приятных» переживаниях, вызывае­мых наркотиком, часто сопротивляется лече­нию, надеется обойтись полумерами, не следует до конца советам врача и других, пытающихся бороться с его недугом, людей. Нередко больные наркоманией соглашаются пойти на лечение только под давлением обстоятельств: отсутствия средств на приобретение наркотика и необходи­мости «сбить дозу», угрозы попасть в места за­ключения. Иногда это ультимативное требова­ние родителей, у которых больной находится на полном иждивении. Таким образом, больные приходят лечиться по принуждению, часто не имея настоящего твердого внутреннего желания избавиться от болезни. А часто, если даже они искренне говорят о желании избавиться от нар­котической зависимости, через короткое время ситуация может измениться, — заявления о же­лании лечиться как бы «забываются» и сменя­ются в устах больных декларациями, что «они сами справятся со своими проблемами».

В отли­чие от больных, страдающих алкогольной зави­симостью, больные наркоманией приходят ле­читься без излишних иллюзий, они достаточно хорошо осведомлены о правилах лечения. Ни один из больных не скажет, что после лечения он хотел бы «колоться, как все» (больные алко­гольной зависимостью часто надеются, что пос­ле лечения они смогут «пить, как все»). Больным наркоманией не нужно объяснять, что их спасе­ние только в полном отказе от наркотика, одна­ко любой из них может прервать лечение на том или ином этапе, не исключая самого начально­го. Для того чтобы лечение было успешным, его необходимо начинать в условиях изоляции больного, т. е. в закрытом наркологическом отделе­нии. Заметим при этом, что лечение в любых условиях можно проводить только с согласия больного (если злоупотребление наркотиком не осложнилось явными психическими нарушени­ями) и больной имеет право от него отказаться. Нередко больные наркоманией так и поступают, сводя на нет все усилия близких людей, предпри­нятые ими на «подготовительном» этапе поме­щения пациента в больницу.

Лечение больных наркоманией заключает­ся в первую очередь в оказании помощи боль­ным в период непосредственного отрыва от нар­котиков. Следующий период, когда больные нуждаются в серьезной медицинской помощи, — период, непосредственно следующий за состоя­нием выраженной абстиненции. В этом периоде (в течение 2-3 месяцев) у больных сохраняют­ся подавленность, тревога, раздражительность, плохой сон. Неотложная психиатрическая по­мощь больным наркоманией бывает необходи­ма в случаях развития психозов с бредом, гал­люцинациями и нарушением ориентировки. В дальнейшем, после окончания периода, следу­ющего непосредственно за состоянием абстинен­ции, при относительной нормализации физи­ческого и психического состояния больные нуждаются в углублении и поддержании этого состояния относительного здоровья для того, чтобы они могли вести жизнь без наркотиков и оставаться нормальными полноправными члена­ми общества. Если первая задача (устранения тя­гостных проявлений абстиненции) довольно конкретна и в современных условиях выполни­ма, то другая задача — удержание больного в жизни без наркотиков — весьма многосторонняя и сложная.

В отличие от людей, страдающих алкоголь­ной зависимостью, вокруг которых нередко ве­дутся споры, нужно ли их вообще лечить (если, конечно, у них нет тяжелого, угрожающего здо­ровью состояния похмелья или алкогольного психоза), больные наркотической зависимо­стью нуждаются в самой серьезной врачебной помощи, причем в течение довольно длительно­го времени (это ни у кого сомнений не вызыва­ет). И сами больные, совершившие несколько безуспешных попыток прекратить употребление наркотиков (обычно эти попытки бывают связа­ны с отсутствием средств на приобретение нар­котика), охотно соглашаются на лечение. Быва­ют, правда, как мы уже говорили, случаи отказа лечиться даже при первом свидании с врачом. Тогда приходится ждать следующего «удобного» случая, и этот случай обычно приходит в виде вмешательства в жизнь больного правоохранительных органов, когда тот вступает в противо­речия с законом.

Учитывая, что причины возникновения нар­комании разнообразны (напомним, что их мож­но разделить на три группы: медицинские, или биологические, личностные, или психологиче­ские, и социальные), и лечебные методы также должные быть разнообразными, а именно: они должны включать в себя три подхода — лекар­ственный, психотерапевтический и социотерапевтический. Придерживаться этих принципов необходимо для лечения всех заболеваний, свя­занных с зависимостью от психоактивных ве­ществ.

Рассмотрим каждый из этих вариантов.

Лекарственное лечение начинается с момен­та поступления пациента в больницу. Оно на­правлено на облегчение психического и физиче­ского состояния больного, который находится, как правило, в состоянии наркотической абсти­ненции.

Принципиально существует три метода отня­тия наркотиков — постепенная отмена наркоти­ка со снижением его дозы в течение нескольких дней, одномоментная отмена наркотика с назна­чением лекарств, облегчающих состояние боль­ного, уменьшающих выраженность проявлений абстиненции или устраняющих их, и, наконец, сравнительно недавно появившийся метод — за­мена одного наркотика другим. Надо сразу заме­тить, что в нашей стране, как и во многих других государствах, применяется второй метод — одно­моментная отмена наркотика и все, страдающие наркоманией, об этом знают. Постепенная отме­на используется в редких случаях при тяжелом физическом состоянии больного, вызванном или осложнениями, которые возникают при длитель­ном приеме наркотиков, или наличием у паци­ента какого-то тяжелого, угрожающего жизни заболевания.

Отрицательное отношение нарколо­гов к методу постепенной отмены наркотика вполне оправданно. Во-первых, очень трудно по­добрать для больного необходимую дозу нар­котика, которая должна быть изначально значи­тельно ниже той, которую пациент принимал в последнее время. Больные наркоманией обыч­но лгут, завышая свою суточную дозу наркоти­ка, чтобы получить от врача на первое время возможно максимальную дозу. Во-вторых, по­степенная отмена, как пишет И. Н. Пятницкая, только «дразнит» больных, не ослабляя болез­ненного влечения к наркотику. Это уменьшает возможности начального периода восстанови­тельного лечения, так как больные проводят вре­мя в ожидании очередного укола наркотика и остаются в течение значительного промежутка времени «недоступными» для каких-либо раз­говоров о дальнейшем лечении, о построении планов, — таким образом, они потеряны для не­обходимой в это время психотерапии. В треть их, осведомленность больных о наличии в от­делении наркотиков толкает их на грубые нарушения режима отделения. Они постоянно выклянчивают у врачей дополнительную дозу наркотика, ссылаясь на «непереносимые» стра­дания (жалобы они, безусловно, преувеличива­ют), и устраивают при этом истерики.

Сильные больные могут пытаться отнять лекарства, если это таблетки, у более слабых, учиняя при этом драки. Иногда больные, объединившись, пыта­ются проникнуть в помещение, где хранятся нар­котики. Нетрудно догадаться, что при этом нар­кологическое отделение начинает напоминать место лишения свободы, только без соответ­ствующей вооруженной охраны. Нам кажется, мы привели достаточно аргументов для понима­ния «нерентабельности» использования метода постепенной отмены наркотика. Единственный вид наркомании, который при высоких дозах нар­котика требует постепенной его отмены, — это за­висимость от снотворных (производных барби­туровой кислоты, барбитуратов). Это диктуется в первую очередь возможностью возникновения серии судорожных припадков и состояния, угро­жающего жизни больного.

Что касается третье­го варианта (замены одного наркотика другим), при котором пытаются заменить, например, ге­роин «более легким» и «менее вредным» нарко­тиком, то это тоже затягивает лечение, а иногда и мешает радикальному решению проблемы. К тому же в подобных ситуациях быстро воз­никают криминальные осложнения. Тем не менее некоторые страны с достаточно высоким жизненным уровнем могут себе позволить вне­дрять у себя дорогостоящие «метадоновые программы», предусматривающие замену геро­ина другим наркотиком, позволяющим, как считают авторы программ, при желании более легко прекратить злоупотребление наркоти­ческими веществами. Считается, что участвую­щие в этих программах больные находятся «на глазах» общественности, а главное — правоох­ранительных органов, ситуация становится «прозрачной» для окружающих и не провоци­рует криминальных инцидентов. Сторонники этих программ имеются и в нашей стране. Од­нако для их осуществления, даже пробного, в настоящее время нет необходимой материаль­ной, а также соответствующей общественной и правовой базы.

Итак, при поступлении в отделение больной нуждается в том, чтобы врачи устранили тягост­ные явления абстиненции. Речь идет в основном о больных героиновой наркоманией, являющих­ся в настоящее время почти единственными пред­ставителями больных наркоманией, поступаю­щими на лечение в наркологические отделения. При этом виде наркомании больные особенно нуждаются в медицинской, в частности лекар­ственной, помощи. Пациенты получают успока­ивающие и обезболивающие средства, позволя­ющие им легче пережить самые трудные, первые дни без наркотика. Применяются методы «очи­стки крови» больных. При этом кровь пропус­кают через специальные вещества, удаляющие загрязняющие и отравляющие вещества, а так­же облучают кровь в специальном приборе уль­трафиолетовыми лучами и используют некото­рые другие методы. Когда тягостные физические ощущения (боль, тошнота и другие) исчезают, у больных, как мы знаем, может на долгое время сохраняться болезненное психологическое вле­чение к наркотику. Это влечение выражается в навязчивых воспоминаниях о состоянии опьяне­ния, снах «наркотического» содержания. Кроме того, независимо от вида наркомании у больных отмечаются подавленное настроение, бессон­ница, мрачный взгляд на будущее с мыслями о бесперспективности лечения. В это время, в пе­риод «неустойчивого равновесия», больным не­обходимо лечение лекарствами, улучшающими настроение, снимающими тревогу, нормализую­щими сон. Очень важно следовать в этот период (как, впрочем, и во все остальные) предписани­ям врача. При самолечении больные принима­ют «все подряд» и могут от одной зависимости перейти к другой.

В конце курса лечения в стационаре врачи могут назначать больным лекарства, нейтрали­зующие действие наркотиков. Принимая такое лекарство, конечно, с его собственного согласия, больной перестает «положительно реагировать» на прием наркотиков, наркотики постепенно перестают вызывать у него состояние приподня­тости и блаженства, наркотик принимается «впу­стую». Прием подобных лекарств имеет смысл только при положительной установке больного на полное прекращение приема наркотика. Пре­параты, нейтрализующие действие наркотика, полезны в случаях единичного приема наркоти­ка в какой-то критической ситуации, при принуж­дении или собственной «моральной неустойчиво­сти». Больной, конечно, может в любое время прекратить прием «защитного» препарата и вер­нуться к наркотикам. Для предотвращения это­го применяется метод частых врачебных консультаций с выдачей дробных доз «защитного» лекарства, которых хватает только на 2-3 дня. Это повышает ответственность больного и ук­репляет его в стремлении продолжать лечение. Описанные лечебные методы позволяют больно­му в короткий срок подготовиться к проведению психотерапии.

Существует еще один новый для нас метод лечения наркоманией — оперативное вмешатель­ство на головном мозге. Суть этого метода за­ключается во введении тончайших электродов в ту область мозга (так называемый «центр удо­вольствия»), которая участвует в формировании болезненного влечения к наркотикам. Раздраже­ние электричеством соответствующих структур мозга разрушает механизмы формирования за­висимости и подавляет влечение к наркотикам. Операция эта не травмирующая, осложнений, как правило, не вызывает, однако ее целесооб­разно проводить больным, которым не помога­ют другие, в частности лекарственные, методы лечения и которые физически относительно здо­ровы.

Психотерапия — это комплекс лечебных мер, позволяющий воздействовать на психику с по­мощью слова, беседы, разъяснения, обсужде­ния — без применения лекарственных средств. К этому виду лечения относятся внушение и самовнушение (гипноз и аутогенная трени­ровка). Однако в настоящее время наиболее распространены и признаны достаточно эф­фективными при лечении болезней, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, мето­ды психотерапии, которая адресуется сознанию больного. Такую психотерапию называют рацио­нальной, так как она строится на объяснении, де­монстрации положительных и отрицательных сторон различных ситуаций, обучении, убежде­нии, советах. Эта психотерапия проводится в раз­личных формах: индивидуальной, групповой, се­мейной и других.

Что же представляют собой эти формы?

Индивидуальная психотерапия заключается в работе врача с каждым больным отдельно. В процессе этой работы врач разъясняет больно­му создавшуюся ситуацию, показывает, насколь­ко далеко продвинулась болезнь, какие страда­ния он приносит не только самому себе, но и членам своей семьи, другим близким людям. Задача индивидуальной психотерапии такая же, как и задача других ее видов, — выработать у больного внутреннее искреннее понимание того, что он действительно болен и что ему необходи­мо лечиться. Да, в наркологии дело обстоит именно так. Врач никогда, за исключением, мо­жет быть, очень редких случаев, не скрывает от пациента тяжесть болезни, а всячески подчерки­вает ее, так как пациент, получая от болезни со­мнительное «удовольствие», игнорирует (особен­но в начале болезни) все сведения о заболевании и призывы к необходимости лечиться. Иногда необходимы два-три попадания в больницу для того, чтобы больной наконец серьезно задумал­ся о своем недуге. Но и этого понимания бывает недостаточно для того, чтобы человек как бы заключил с врачом и с самим собой прочувство­ванное соглашение продолжать необходимый ле­чебный процесс. Без понимания этой необходи­мости нельзя надеяться на успешное выполнение лечебной программы, так как больной должен активно участвовать в лечебном процессе. Вот почему ничего не надо скрывать от человека, стра­дающего наркоманией. Он должен знать реальное положение вещей на момент лечения и представ­лять себе катастрофическое развитие событий в будущем в том случае, если он будет продолжать злоупотребление наркотиками. Поэтому врачи всегда откровенны с больными, страдающими за­висимостью от психоактивных веществ.

К числу индивидуальных психотерапевтиче­ских методик относится и предлагаемое в насто­ящее время некоторыми наркологами кодирова­ние (одномоментное внушение, проводимое после необходимой психологической подготовки пациента), осуществляемое при завершении кур­са активной терапии в больнице. Кодирование есть смысл проводить при достаточно прочных установках больного на жизнь без наркотика. Эта процедура может быть ему нужна как еще одно обстоятельство, помогающее удерживать­ся на краю бездны.

Групповая психотерапия представляет собой серию бесед с группой больных, включающей сравнительно небольшое количество участни­ков. Обычно группа состоит из 8-10 человек, а в случае лечения больных наркотической за­висимостью — иногда из меньшего количества участников. Дело в том, что существуют вариан­ты зависимости, например алкогольная зависи­мость, при которой особенности действия пси­хоактивного вещества (алкоголя) способствуют группированию людей в период подготовки к употреблению вещества и в состоянии опьяне­ния. Алкоголь — «коллективный» напиток, во всяком случае, на протяжении значительного периода болезни, до тех пор пока у человека не возникнут грубые изменения психики, связан­ные с длительным отравлением алкоголем. Иное дело — наркомания (наркоманическая зависи­мость). У людей, страдающих героиновой зависи­мостью, вышедших уже из подростково-юноше­ского возраста, нет такой жгучей необходимости общаться с товарищами по несчастью. Их часто объединяют необходимость, единые источники «финансирования» и пути добывания наркоти­ков. Группа часто ограничивается собственной семьей (муж — жена), в которой и происходит злоупотребление. Тем не менее групповая пси­хотерапия не без успеха используется при лече­нии больных наркоманией. Особенностями ее, по сравнению, например, с групповой психотера­пией больных алкоголизмом, являются меньшая численность группы и большая роль, отводимая организатору группы (врачу или медицинскому психологу) в обсуждении группой вопросов, ка­сающихся лечения и дальнейшей жизни больных. Задачи групповой и индивидуальной психоте­рапии одинаковы: помочь больному осознать се­рьезность болезни и необходимость лечения, а также понять, что единственно правильный путь для него в дальнейшем — это путь без наркоти­ков и других психоактивных веществ. Особенно­сти групповой психотерапии при наркомании связаны с большим индивидуализмом больных этим видом зависимости, а также частым наличи­ем у них криминального опыта и стремления «по­делиться» им с товарищами по группе, стремле­нием захватить лидерство в группе, что, например, у больных алкоголизмом наблюдается в значи­тельно меньшей степени.

Семейная психотерапия — это психотерапев­тическая работа с ближайшими родственниками больного. На пути в жизнь без наркотика очень большую роль для больного играют поддержка и непосредственная помощь семьи. В то же вре­мя члены семьи — родители, жена, не будучи ориентированными в проблеме, часто непра­вильно оценивают ситуацию, дают неверные со­веты, предъявляют невыполнимые требования, иногда потворствуют больным. Все это создает дополнительные трудности, от которых страда­ют и больные и семья. Вот семейная психотера­пия и призвана восполнить пробелы в осве­домленности семьи о болезни одного из ее членов, научить близких правильно реагировать на болезнь родственника, объяснить, чем они могут ему помочь в сложившейся ситуации. В результате родственники больного получают довольно полное представление о своей роли в лечебном процессе на разных его этапах, а так­же обучаются навыкам поведения, общения с больным. Правильные действия членов семьи помогают не только больному, но и им самим сберечь собственное здоровье, рационально рас­ходовать свои силы.

Учитывая недостаточно четкую преемствен­ность в работе наркологических больниц и дис­пансеров (или кабинетов) в настоящее «переходное» время, а также часто возникающее у боль­ных наркоманией стремление свести свое обще­ние с наркологами к минимуму, можно считать целесообразной временную перемену места жительства (например, отправку «на деревню к дедушке»). Эта мера может оказаться эффектив­ной в начале болезни, при небольшом наркотическом стаже, когда отрыв от прежней наркотической компании (а она существует чаще всего по месту жительства больного) может сы­грать положительную роль в удержании челове­ка от злоупотребления наркотиками. Естествен­но, эта мера приемлема только при наличии необходимых возможностей и отсутствии у боль­ного каких-либо регулярных занятий (работы, учебы). Нужно отметить, что большинство боль­ных, особенно юношей, обращающихся за помо­щью, не имеют определенных занятий.

Суть социотерапии, или терапии окружени­ем, средой, обществом, заключается во включе­нии больного после курса активного лечения в жизнь терапевтического сообщества, группы прошедших лечение людей, ведущих правиль­ный образ жизни без наркотиков и оказываю­щих помощь «выздоравливающим», т. е. нахо­дящимся на пути к нормальной, спокойной жизни. Очень важно в это время не только удер­жать больного от приема прежнего наркотика, но и не дать ему пристраститься к новому психоак­тивному веществу. Мы уже рассказывали, как «молниеносно* могут перейти больные наркома­нией после лечения или при отнятии у них нар­котика на алкоголь. В проведении такой психо­терапии большая роль отводится «бывшим» больным, т. е. людям, которые успешно прошли лечение, вступили в жизнь без наркотиков, чув­ствуют себя в этой жизни уверенно и способны заражать своим примером людей, еще колеблю­щихся. По аналогии с Сообществом анонимных алкоголиков, существует Сообщество аноним­ных наркоманов, имеющее свое представитель­ство и у нас в стране. Принципы работы этого Сообщества заключаются в оказании помощи больным после прохождения ими соответству­ющего курса лечения. Требуется полная откро­венность и самокритичность членов Сообще­ства, их готовность бескорыстно прийти на помощь любому из его членов. Общество не ста­вит перед собой грандиозных целей, но, помогая своим членам каждый день, каждый час, оно эти задачи решает, удерживая больных в течение до­вольно длительных сроков без наркотиков.

Имеется положительный опыт, к сожалению больше зарубежный, в организации учреждений колониального или коммунального (от слова коммуна) типа, где больные после прекращения приема наркотиков, осуществленного с помо­щью врачей или самостоятельно, живут и рабо­тают в коллективе таких же «выздоравливаю­щих». Такие учреждения, являясь филиалом больницы, а чаще отдельной организацией, раз­мещаются обычно в сельской местности, жела­тельно с максимальной изоляцией от ближайших населенных пунктов. Уставы этих учреждений могут различаться, но общими правилами явля­ются добровольность вступления в это сообще­ство, коллективное решение наиболее важных вопросов и полное самообслуживание. Каждый член сообщества должен активно работать на по­рученном ему коллективом участке. В нашей отечественной практике борьбы с наркоманией такие колонии, или коммуны, имеются, хотя они немногочисленны и широко себя не рекла­мируют. Информация о таких организациях ча­сто передается «по цепочке» — от больного к больному.

Описание вариантов лечения больных нарко­манией, может быть, несколько наскучило чита­телю. Однако оно необходимо, и связано это с тем, что часто знакомство с пациентами и их родственниками начинается с задаваемого ими вопроса: «А как и чем у вас лечат?». Здесь мы по­старались ответить на этот вопрос, чтобы лю­ди, столкнувшиеся с этой нелегкой проблемой, знали, что их ждет в случае обращения к нарко­логу, который следует современным принципам помощи больным с наркотической зависимос­тью. Мы думаем также, что сведения, приведен­ные в этой главе, достаточно наглядно показы­вают, какой трудоемкой и длительной является работа по восстановлению больного наркомани­ей в жизни без наркотиков. Эта работа требует умения и терпения не только от медицинского персонала, но в первую очередь от самого боль­ного и близких ему людей.