«Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы» (доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм — гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления — симптомы обструкции дыхательных путей.

Воспалительный процесс в бронхах приводит к 4 формам бронхиальной обструкции:

острому спазму гладкой мускулатуры бронхов;
подострому отеку слизистой оболочки бронхов;
хроническому образованию вязкого бронхиального секрета;
необратимому склеротическому процессу в бронхах.

На IV Национальном Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.) было принято следующее определение бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма — самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилии в мокроте.

Во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой, что особенно характерно для экономически развитых стран.

В мире более 100 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%. Особенно высокий уровень заболеваемости в Новой Зеландии и Австралии. В странах Западной Европы распространенность бронхиальной астмы составляет 5%.

Около 30% больных бронхиальной астмой редко прибегают к использованию противоастматических препаратов, еще 30% — пользуются ими регулярно, 20-25% болеют тяжелой формой заболевания и вынуждены прибегать к приему нескольких антиастматических препаратов, 8-10% страдают инвалидизирующей формой болезни.

Для правильного выбора лечебных мероприятий при бронхиальной астме большое значение имеют этиологическая классификация заболевания и степень выраженности бронхиальной обструкции (тяжести заболевания).

Современная этиологическая классификация бронхиальной астмы предусматривает выделение экзогенной, эндогенной и смешанной форм.

Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма — форма заболевания, вызываемая известными экзогенными (внешними) этиологическими факирами (неинфекционными аллергенами). Такими факторами момуг быть:

бытовые аллергены (домашней пыли — домашних клешей; аъюргены домашних животных; тараканов; грызунов — мышей, крыс; плесневых и дрожжевых грибов);
пыльцевые аллергены (сорных злаков — тимофеевки, овсяницы; деревьев — березы, ольхи, орешника и др.; сорняков — полыни, лебеды; амброзии и др.);
лекарственные аллергены (антибиотики, ферменты, иммуноглобулины, сыворотки, вакцины);
пищевые аллергены и пищевые добавки;
профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, чешуйки телец и крыльев бабочек в шелковой промышленности, пыль кофейных бобов, соли платины в металлообрабатывающей промышленности, эпидермальные аллергены в животноводстве).

Основным механизмом развития этой астмы является иммунологическая реакция немедленного типа, опосредованная специфическим IgE. Эта реакция развивается вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическими антителами класса IgE; фиксированными преимущественно на субмукозных тучных клетках дыхательных путей и циркулирующих в крови базофилах. Взаимодействие антигена с IgE на поверхности названных клеток ведет к их дегрануляции с высвобождением биологически активных медиаторов, вызывающих бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи и воспаление (гистамин, лейкотриены, провоспалительные простагландины, фактор, активирующий тромбоциты, и др.).

Выявление у больных экзогенной бронхиальной астмой этиологического внешнего фактора позволяет провести успешное целенаправленное лечение: элиминацию аллергена или специфическую десенсибилизацию.

Эндогенная (неатопическая) бронхиальная астма — форма заболевания, не имеющая в своей основе аллергической сенсибилизации и не связанная с воздействием известного экзогенного аллергена. В качестве этиологических факторов бронхиальной астмы могут выступать:

нарушения метаболизма арахидоновой кислоты («аспириновая» астма);
эндокринные нарушения;
нервно-психические нарушения;
нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей;
физическая нагрузка.

Смешанная бронхиальная астма — такая форма заболевания, которая сочетает признаки экзогенной (атопической) и эндогенной (неатопической) форм.

Большое значение в лечении бронхиальной астмы имеет устранение триггерных факторов, вызывающих обострение заболевания. К ним относятся:

длительное воздействие причинных факторов (аллергенов или профессиональных факторов), к которым дыхательные пути больного уже сенсибилизированы;
физическая нагрузка;
чрезмерная эмоциональная нагрузка;
влияние холодного воздуха и изменений погоды;
загрязнение воздуха (табачный дым, древесный дым, аэрозоли, аэрополлютанты и др.);
респираторная инфекция;
некоторые лекарственные вещества.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) — это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).
Лечение бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Основные цели лечения больных бронхиальной астмой:

установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
предупреждение обострений заболевания;
поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному;
поддержание нормальной жизнедеятельности;
предотвращение побочных эффектов при лечении;
предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
предотвращение летального исхода заболевания.

Критерии контроля (контролируемого течения) бронхиальной астмы:

минимальные (в идеале отсутствующие) симптомы, включая ночную астму;
минимальные (крайне редкие) обострения;
отсутствие экстренных визитов к врачу;
минимальная потребность в ингаляциях бета2-агонистов;
отсутсвие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
суточные колебания ПСВ < 20%; минимальные (или отсутствующие) побочные действия лекарств;
нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ.

Основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы

Противовоспалительные средства:

Натрия кромогликат (интал)
Натрия недокромил (тэйлед)
Дитек
Гпюкокортикоиды (преимущественно местно — е виде ингаляций а также внутрь и парентерально)

Бронходилататоры:

Стимуляторы адренергических рецепторов:
стимуляторы альфа- и бета1-2-адренсрецепторов (адреналин, эфедрин);
стимуляторы бета2- и бета1-адренорецепторов (изадрин, новодрин, эуспиран);
селективные бета2-адреностимуляторы.
короткодействующие — сальбутамол, тербуталин, салмефамол, ипрадол;
длительно действующие — салметерол, формотерол).
Антихолинергические средства:
ипратропиум бромид (атровент);
беродуал;
тровентол;
Метилксантины:
эуфиллин;
теофиллин

Лечение больных бронхиальной астмой должно быть индивидуализированным, учитывать этиологический, клинико-патогенетические варианты и включать:

элиминационные мероприятия (устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а также неспецифическими раздражителями);
лекарственную терапию (патогенетическую и симптоматическую);
немедикаментозные методы лечения (натуротерапию).

Основное значение в фазу обострения бронхиальной астмы имеет лекарственная терапия. Она предусматривает подавление воспалительных избиений слизистой оболочки бронхов и восстановление их нормальной проходимости. С этой целью применяются две основных группы лекарственных препаратов: противовоспалительные средства и бронходилататоры.

Примечания:

Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния.
При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высокую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими факторами, вызывающими обострения.
Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень.
Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводятся на любой ступени.
Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие.
Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

установление провоцирующих факторов и назначение бета-адреномиметиков в ингаляциях для купирование приступа бронхиальной астмы;
добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или бета2-адреномиметиков внутрь и/или увеличение дозы бета2-адреномиметиков в ингаляциях;
добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечебная программа включает следующие направления.

Этиологическое лечение:

Элиминационная терапия.
Безаллергенные палаты.
Изоляция больного от окружающих аллергенов.

Патогенетическое лечение:

Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
Специфическая гипосенсибилизация.
Неспецифическая гипосенсибилизация.
разгрузочно-диетическая терапия — изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
лечение адаптогенами.
Лечение глюкокортикоидами.
Лечение цитостатиками.
Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоновая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
Воздействие на патохимическую стадию
Мембраностабилизирующая терапия.
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма.
Антиоксидантная терапия.
Воздействие на патофизиологическую стадию
Бронходилататоры (бронхолитики).
Отхаркивающие средства.
Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
Физиотерапия.
Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
Нормобарическая гипокситерапия.
Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
Иглорефлексотерапия.
Су-джок терапия.
Горноклиматическое лечение.
Спелеотерапия, галотерапия.
Аэрофитотерапия.
КВЧ-терапия.
Гомеопатическая терапия.
Термотерапия.

В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимическую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования приступа удушья).

Этиологическое лечение

Элиминационная терапия — это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной аллергологической диагностики.

Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.

При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).

При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококховую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера — при аллергии к шерсти овцы).