Лечебная тактика при подозрении на энцефалит

Лечебная тактика при подозрении на энцефалит

Новые Британские рекомендации по лечению детей и взрослых приняты положительно, однако требуют более надёжной доказательной базы.

Несмотря на то, что в Великобритании ежегодно регистрируется около 700 случаев энцефалита1, большинство врачей в течение всей своей практики сталкивается с энцефалитом всего один-два раза. Даже специалисты по инфекционным болезням и неврологии нечасто занимаются диагностикой и лечением энцефалитов, что однозначно снимает вопрос: «Нужны ли два недавно опубликованных национальных руководства по лечебной тактике при подозрении на энцефалит у детей и взрослых?»2,3

Пациенты, пережившие энцефалит, или врачи, непосредственно отвечавшие за диагностику и лечение, вероятно, оценят помощь, которую окажут данные руководства. Однако их необходимость лучше всего отражают результаты недавно проведенного двухгодичного исследования, включавшего 203 пациентов с энцефалитом, получавших лечение в 24 клиниках Великобритании.4 Средний возраст пациентов составил 30 лет (от 0 до 87). У 37% пациентов, несмотря на применение самых современных методов инструментальной диагностики и бактериологического исследования, причина заболевания так и не была установлена. В случаях с установленной этиологией энцефалита причиной послужили 25 различных состояний, и хотя лечение было направлено непосредственно против различных инфекционных (42% случаев) и неинфекционных (21%) заболеваний. 12% пациентов умерли, а у 45% остались стойкие неврологические нарушения.

Руководства по лечебной тактике при подозрении на энцефалит, безусловно, необходимы, поскольку энцефалит является следствием широкого круга инфекционных и неинфекционных заболеваний, перечень которых всё расширяется. Каждое заболевание, приводящее к энцефалиту, требует отдельного диагностического и лечебного подхода, но для всех из них характерен высокий уровень инвалидизации и летальности, в основном у молодых и в остальном здоровых пациентов. 5 Лишь небольшое количество врачей видели достаточно пациентов с энцефалитом, чтобы приобрести достаточный опыт в диагностике и лечении. В связи с этим представленные руководства должны помочь восполнить пробел в знаниях и повысить эффективность лечения этих тяжёлых заболеваний. В новых руководствах освещены вопросы начальной тактики оказания помощи детям и взрослым при подозрении на энцефалит вплоть до момента установления диагноза, а также приведены рекомендации по лечению пациентов с вирусным энцефалитом, особенно вызванным вирусом простого герпеса (HSV), вирусом ветряной оспы и энтеровирусами. Аналогичные руководства были опубликованы Американским обществом инфекционистов в 2008 г., а ключевые пункты рекомендации Британского руководства не имеют существенных отличий.

Британские рекомендации собраны в виде алгоритма действий (см.»Алгоритм»), основная задача которого состоит в том, чтобы гарантировать внутривенное введение адекватной дозы ацикловира в течение 6-ти часов с момента госпитализации пациентам с клиническими признаками, характерными для вирусного энцефалита, вызванного герпетической инфекцией. Вирус простого герпеса служит причиной около 20% всех случаев энцефалита,4 а внутривенное введение ацикловира снижает инвалидизацию и летальность пациентов от этой инфекции.6,7 Обсервационные исследования указывают, что риск летального исхода от герпетического энцефалита снижается при введении ацикловира в течение первых 24 часов с момента госпитализации,8 однако позднее введение часто сопровождается увеличением продолжительности лечения.9 Если опубликованные руководства позволят уменьшить время задержки выполнения назначений при лечении герпетического энцефалита, придётся пройти ещё долгий путь, чтобы достичь поставленной цели по улучшению исходов лечения энцефалита.

Сильными сторонами новых руководств являются точность формулировок важных клинических вопросов, краткое обобщение имеющихся данных для ответов на эти вопросы и формулировка ключевых рекомендаций в виде алгоритма действий, представленного на одной странице. Была ли необходимость в издании двух отдельных документов по оказанию помощи детям и взрослым, остаётся неясным. Перечень характерных клинических проявлений энцефалита в двух руководствах различается, однако в остальном текст документов совпадает, включая почти все рекомендации, таблицы и алгоритм действий. Более того, рекомендации обоих руководств различаются лишь небольшим рядом дополнительных советов (обследовать ребёнка на предмет болезни кошачьих царапин; выполнить электроэнцефалограмму при подозрении на высыпания, связанные с подострым склерозирующим панэнцефалитом; определить уровень лактата цереброспинальной жидкости), а также продолжительностью назначения ацикловира при герпетическом энцефалите (не менее 21 дня детям до 12 лет вместо 14 дней лицам старшего возраста). Эти небольшие различия можно было бы без труда включить в один общий документ, с рекомендациями по оказанию помощи лицам любого возраста. Энцефалит новорождённых, который оправданно может потребовать отличающихся рекомендаций, в настоящее время не включён в руководство по оказанию помощи детям.

Несмотря на достоинства рекомендаций, не следует упускать из вида сомнительное качество доказательной базы, приведенной в качестве поддержки. Руководство по оказанию помощи взрослым включает 78 рекомендаций, причём лишь одна из них (лечение герпетического энцефалита с применением ацикловира) подтверждается данными рандомизированного контролируемого исследования, в то время как 25 рекомендаций (32%) приведены лишь на основании мнения экспертов. Следует понимать, что эти цифры не изменятся без новых программ клинических исследований, направленных на решение данной проблемы.

Большинство из представленных проблем, вероятно, связаны с невозможностью установить точную причину энцефалита почти в половине случаев. Недавнее открытие аутоиммунных энцефалитов, обусловленных наличием антител к специфичным антигенам на поверхности нейронов (таким как потенциалозависимый белковый комплекс калиевых каналов или глутаматный NMDA рецептор),10 на долю которых, возможно, приходится до 10% энцефалитов с неустановленной этиологией, указывает на важность понимания причин и патогенеза заболевания, необходимого для рекомендации новых подходов к лечению и улучшения исходов терапии. Без дальнейших исследований в направлении поиска причин, совершенствование руководств на протяжении ближайших нескольких лет окажется тоскливым и малозначительным.

Литература

1 Davison KL, Crowcroft NS, Ramsay ME, Brown DW, Andrews NJ. Viral encephalitis in England, 1989-1998: what did we miss? Emerg Infect Dis 2003;9:234-40.

2 Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NW, Hart IJ, et al. Management of suspected viral encephalitis in adults—Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect 2012;64:347-73.

3 Kneen R, Michael BD, Menson E, Mehta B, Easton A, Hemingway C, et al. Management of suspected viral encephalitis in children—Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines. J Infect 2012;64:449-77.

4 Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010;10:835-44.

5 М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. Руководство для врачей. М., Медицина, 2004.

6 Skoldenberg B, Forsgren M, Alestig K, Bergstrom T, Burman L, Dahlqvist E, et al. Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984;2:707-11.

7 Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, Schooley RT, Luby JP, Aoki FY, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986;314:144-9.

8 Poissy J, Wolff M, Dewilde A, Rozenberg F, Raschilas F, Blas M, et al. Factors associated with delay to acyclovir administration in 184 patients with herpes simplex virus encephalitis. Clin Microbiol Infect 2009;15:560-4.

9 McGrath N, Anderson NE, Croxson MC, Powell KF. Herpes simplex encephalitis treated with acyclovir: diagnosis and long term outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-6.

10 Zuliani L, Graus F, Giometto B, Bien C, Vincent A. Central nervous system neuronal surface antibody associated syndromes: review and guidelines for recognition. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:638-45.

Рисунок «Алгоритм начальной лечебной тактики при подозрении на энцефалит у взрослых до момента установления диагноза»

ABCD – проходимость дыхательных путей, вентиляция, кровообращение, оценка сознание; ЦМВ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция; СМЖ — спинномозговая жидкость; ПИТ – палата интенсивной терапии; в/в – внутривенно; МП+Ч – микроскопия, посев и чувствительность; ПЦР – полимеразная цепная реакция; ВВО (VZV) — вирус ветряной оспы.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также
Вы можете оставить комментарий, или trackback с Вашего сайта.

Оставить комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите самый большой кружок: