Находясь в постоянном контакте с внешней средой, поверхность глаза часто вовлекается в различные патологические состояния, треть из которых связана с инфекциями. Заболеваемость конъюн­ктивитами, кератитами и блефаритами постоянно растет, что связано с ухудшением экологии, увеличением количества лиц, пользующихся контактными линзами, широким распространением компьютерной техники [1]. По данным Ю.Ф. Майчука (2010 г.), на воспалительную патологию глаз приходится 40–60% амбулаторного приема, до 50% стационарных больных, 80% временной нетрудоспособности по глазным заболеваниям. До 10–30% слепоты является исходом воспалительных заболеваний глаз. При тяжелых язвенных заболеваниях роговицы 20% случаев заканчиваются энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока [2].
Несмотря на появление новых диагностических возможностей, которые предоставляют современные приборы или лабораторные системы, назначение срочной терапии острых инфекционных поражений поверхности глаза практически всегда носит эмпирический характер и опирается на определение наиболее вероятной этиологии заболевания в соответствии с опытом офтальмолога в оценке анамнестической и клинической картины [2].
Алгоритм лечения воспалительных заболеваний поверхности глаза включает всего несколько позиций:
1. Выбор основного лекарственного средства в качестве монотерапии или в комбинации.
2. Дозирование лекарственного средства.
3. Определение длительности применения основного препарата.
4. Выбор вспомогательной терапии (противовоспалительная, противоаллергическая, иммунокорректирующая, репаративная или слезозаместительная).
При воспалительных заболеваниях поверхности глаза основными типами терапии в зависимости от этиологии заболевания являются антибактериальная, противовирусная и противогрибковая. В большинстве случаев приходится комбинировать, по крайней мере, две из них из–за частого присоединения к вирусной инфекции вторичной бактериальной инфекции. И почти всегда требуется дополнительная терапия противовоспалительными, противоаллергическими регенераторными, иммуномодулирующими или регенераторными препаратами.
В офтальмологической практике широкое применение нашли местные антибактериальные комбинированные препараты, в частности, Софрадекс®. В его состав входят два антибактериальных компонента и глюкокортикостероид.
Комбинация двух антибиотиков обеспечивает широкий спектр действия препарата Софрадекс® и высокую эффективность в отношении большинства возбудителей бактериальных инфекций глаз.
Фрамицетина сульфат – антибиотик из группы аминогликозидов [4,5]. Антибиотики из группы аминогликозидов для местного применения обладают бактерицидным действием за счет нарушения синтеза белка в бактериальной клетке. Фрамицетина сульфат активен в отношении грамположительных микроорганизмов – Staphylococcus spp. (устойчивых к пенициллинам и другим антибиотикам), некоторых штаммов Strepto­coccus spp., грамотрицательных бактерий Pseu­do­monas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmo­nella spp., Shigella spp., Proteus spp.
Грамицидин относится к группе полипептидных антибиотиков и обладает бактериостатическим (Strep­to­coccus pneumoniae, менингококки, гонококки, возбудителей анаэробной инфекции), а в высоких концентрациях бактерицидным действием на Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. [4,5]. Гра­ми­цидин повышает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов за счет формирования сети каналов в липидных структурах мембраны, что обусловливает развитие осмотической неустойчивости клетки.
Благоприятный профиль безопасности Софра­декса® определяется тем, что антибиотики, входящие в его состав, применяются только для местной терапии бактериальных инфекций и не оказывают системного эффекта [3,4].
В состав препарата Софрадекс® входит также противовоспалительный препарат глюкокортикостероид (ГКС) дексаметазон, оказывающий следующие действия:
• торможение холинергических стимулов за счет снижения активности цГМФ;
• снижение синтеза гистамина (зависящего от соотношения цАМФ/цГМФ), серотонина и других медиаторов воспаления;
• уменьшение количества клеток воспаления, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов в очаге воспаления;
• уменьшение клеточной инфильтрации;
• торможение высвобождения медиаторов и хемотаксиса лейкоцитов;
• снижение сосудистой проницаемости ;
• препятствует взаимодействию IgE c Fc–рецепто­ром на поверхности тучных клеток и базофилов (Fc–ре­цепторы тучных клеток отвечают за формирование аллергических реакций);
• тормозит фосфолипазу А2, что в результате пре­дотвращает освобождение арахидоновой кислоты и образование ее метаболитов (лейкотриенов, простагландинов и др.).
Все это приводит к противовоспалительному, антиаллергическому, иммунодепрессивному и др. эффектам.
Впервые стало известно об успешном местном применении кортикостероидов в 1952 году, когда М. Sulz­berger и V. Witten сообщили о положительном опыте наружного лечения кожных заболеваний ацетатом гидрокортизона. С тех пор топические ГКС широко применяются не только в терапии дерматитов, ринитов, бронхиальной астмы, но и в офтальмологии [8].
Глазные формы ГКС применяются при аллергическом конъюнктивите, эписклерите, рецидивирующем ирите, послеоперационных и посттравматических воспалительных реакциях, термических и химических поражениях роговицы. В связи с возможным развитием нежелательных явлений (присоединение бактериальной или грибковой инфекции, повышение ВГД) в качестве монотерапии применяются редко. Преиму­щест­венно используются не «чистые» ГКС, а комбинированные средства (например, Софрадекс®, Гаразон®, Макси­трол). При этом оценка концентрации противовоспалительного компонента – ГКС дексаметазона показывает, что в препарате Софрадекс® получен компромисс между концентрацией препарата дексаметазона и сохранением высокого терапевтического эффекта [5].
Также следует отметить, что комбинация антибиотиков и ГКС в одном препарате обеспечивает удобство применения и повышает приверженность пациентов к лечению, а врачу позволяет быть уверенным в эффективности проводимой терапии.
Рекомендованный курс терапии препаратом Софрадекс® составляет 7 дней.
Наш клинический опыт включает результаты лечения комбинированными препаратами (в том числе и препаратом Софрадекс®) более 10 тыс. пациентов [6]. Это позволило нам выработать рекомендацию по применению в сочетании с этими средствами протектора тканей глаза Оквис 0,3%. Протектор ткани глаза снимает раздражение, за счет своей легкой вязкости препятствует ускоренному вымыванию действующих веществ основного препарата, препятствует затуманиванию зрения [6].
Основными показаниями для комбинированного препарата Софрадекс® являются:
– поверхностные бактериальные инфекции глаз, сопровождающиеся выраженным воспалительным компонентом;
– блефарит,
– инфицированная экзема век,
– конъюнктивит,
– кератит rosacea,
– склерит, эписклерит, иридоциклит, ирит.
Далее мы остановимся собственно на терапии бактериальных заболеваний поверхности глаза с применением комбинированного препарата Софрадекс®.
Конъ­ю­нктивит, кератит, блефарит
Конъюнктивит – это воспаление конъюнктивы век и склеры. Вызывается микробной и вирусной флорой: стрептококки, стафилококки, пневмококки и т.д. Усло­вия, способствующие развитию конъюнктивитов – перегревание и переохлаждение. Чаще встречаются острые инфекционные конъюнктивиты.
Конъюнктивит острый. Возбудители: палочка Коха–Уикса, пневмо–, гоно–, стрепто– и стафилококки и др. Как правило, происходит экзогенное заражение конъюнктивы. Возможна аутоинфекция. Предраспо­ла­гающие факторы – охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмы конъюнктивы.
Конъюнктивит Коха–Уикса (острый эпидемический конъюнктивит) передается через загрязненные руки больного и инфицированные предметы, обусловливает эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей в странах с жарким климатом.
Конъюнктивит бленнорейный, вызываемый гонококком, возникает у новорожденных при прохождении головки через родовые пути матери, страдающей гонореей. Симптомы и течение: острое начало: резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто–гнойное или гнойное отделяемое. Для бленнорейного конъюнктивита характерно вначале серозно–кровянистое, а спустя 3–4 дня обильное гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы (формируется кератоконъюнктивит).
При конъюнктивите Коха –Уикса часты множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и ее отек в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. В отличие от острых конъюнктивитов конъюнктивит, вызываемый палочкой Моракса–Ак­сенфельда, отличается подострым или хроническим течением и преимущественной локализацией в углах глазной щели. Терапия инфекционных конъюнктивитов препаратом Софрадекс® проводится в соответствии с основными рекомендациями – по 1–2 капли в глаз до 6 раз в сутки.
Кератит. Увеличение частоты бактериальных кератитов связано с увеличением числа лиц, пользующихся контактными линзами, с ухудшением экологической обстановки, бытовым и производственным травматизмом. Оптимальный режим закапывания при кератите – это 1–2 капли в глаз до 6 раз в сутки. При терапии кератитов комбинированным препаратом Софрадекс® следует осуществлять тщательный контроль за ходом лечения.
Блефарит. Края век имеют сложное и тонкое строение. Здесь локализуются корни ресниц и волосков кожи век, открываются устья нескольких типов желез (мейбомиевых, сальных и потовых). При накоплении продуктов секреции этих структур возможно возникновение воспалительных заболеваний с хроническим или острым течением. Большое значение в профилактике блефаритов отводится гигиене век, соблюдению зрительного режима, правильной коррекции аномалий рефракции и т.д. Однако рапространенность блефаритов остается очень высокой, а обострения этого заболевания требуют особого внимания и своевременного назначения комбинированных антибактериальных препаратов типа Соф­радекс®, т.к. при отсутствии лечения могут возникать достаточно тяжелые гнойные осложнения в области век. Как правило, трудностей с соблюдением назначений у пациентов, страдающих блефаритом, не наблюдается, т.к. они испытывают много неприятных ощущений и стремятся как можно быстрее избавиться от них. Поскольку блефарит практически всегда сочетается с симптомом сухости глаз, мы рекомендуем сочетать Софрадекс® с протектором тканей глаза Оквис 0,3%.
В таблице 1 представлен спектр антибактериальной активности компонентов Софрадекса®. Таблица наглядно демонстрирует полное перекрытие спектров активности при воздействии на основные виды флоры–возбудителя воспалительных заболеваний поверхности глаза.
Вывод. Софрадекс® в качестве препарата эмпирической терапии может быть широко использован в амбулаторной офтальмологической практике при инфекционно–воспалительных поражениях глаз бактериальной этиологии.

Литература
1. Полунин Г.С. Современные направления в диагностике и лечении заболеваний поверхности глаза // Материалы IX съезда офтальмологов России.– 2010.–С.340–343.
2. Майчук Ю.Ф. Современные возможности диагностики и терапии инфекционных поражений глазной поверхности // Материалы IX съезда офтальмологов России.– 2010.– С.338–340.
3. Инструкция по медицинскому применению Софрадекс®
4. Framycetin sulfate (Ph. Eur. 4th Edition, Supplement 4.4
5. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. Под редакцией Р.С. Козлова, А.В. Дехнича. – Смоленск: МАКМАХ, 2010 г. – 416 с.
6. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д., и др. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозоаминогликанов // Глаукома. – 2008. – С.25–28
7. Barnes P. New directions in allergic diseases: mechanism–based anti–inflammatory therapies // J. Allergy Clin. Immunol. 106: 5–15, 2000.
8. Деримедведь Л.В. , Вереитинова В.П. , Тарасенко О.В., Завгородний А.А. Топические стероиды в практике семейного врача//Провизор.–2004.– выпуск 2.

Анисимов С.И.
РМЖ