Реклама — это искусство делать из полуправды целую ложь. В этом известном афоризме Эдгара Шоаффа скрыто немало горькой правды, особенно для нас, врачей. Едва ли не четверть всех рекламных роликов и постеров в России посвящена средствам гигиены, БАДам и лекарствам, большая часть которых на поверку ни от чего не лечит. В последние годы с экранов телевизоров не сходят всевозможные йогурты и бактериальные препараты, призванные ликвидировать мистический «дисбактериоз», поправить наше расстроенное пищеварение и укрепить иммунитет. Увы, все эти рекламные посулы не тянут даже на полуправду.

Кишечная флора

Насколько вообще необходима эта самая флора? Может, можно обойтись и без нее? Для ответа на этот вопрос, остановлюсь на 3-х основных функциях кишечной флоры:

1. Метаболическая функция

Бактерии кишечника ферментируют непереваримые компоненты пищи и слизь кишечника, образуя энергетическое топливо в виде жирных кислот, синтезируя витамины и абсорбируя различные ионы.

До 10% всей энергии, поступающей с пищей, мы получаем в результате переваривания бактериями клетчатки (целлюлозы), гемицеллюлозы, пектинов и других полисахаридов, которые наш организм переварить не способен. В результате образуются короткоцепочечные жирные кислоты, необходимые для функционирования кишечного эпителия. Это необходимо учитывать диетолагам при расчете калорийности диет. Анаэробные бактерии толстого кишечника также утилизируют и недопереваренные остатки белков. При нарушениях функций поджелудочной железы, когда в кишечник выделяется недостаточно протеолитических ферментов, или просто при переедании гнилостная анаэробная флора активизируется и при этом могут выделять избытки нежелательных токсинов.

2. Трофическая (питающая) функция

Важнейшая роль короткоцепочечных жирных кислот заключается в их трофическом эффекте на эпителий кишечника. Чем больше в кишечнике образуется бутирата, тем активней делится и дифференцируется эпителий в криптах кишечника.

3. Иммунная функция

Слизистая оболочка кишечника является основным интерфейсом между иммунной системой и внешней средой в виде просвета кишки. Поэтому неудивительно, что именно лимфоидная ткань кишечного тракта содержит основной запас иммунокомпетентных клеток в нашем организме. Совокупное взаимодействие микробов, эпителия и лимфоидной ткани кишечника моделирует память системного иммунитета человека. У взрослого человека иммунитет постоянно ре-моделируется под воздействием кишечной флоры. Хотя иммунные клетки нашего кишечника неусыпно сдерживают рост микрофлоры, некоторые бактерии научились обманывать иммунитет хозяина.

Не надо забывать, что и сами по себе кишечные бактерии защищают наш организм от инвазии патогенных микробов. Наша флора физически оккупирует все места на эпителии кишечника, не давая тем самым присоединяться чужакам. Доминантная родная флора «съедает» все необходимые для пришельцев вещества. Кроме того, наши бактерии выделяют бактериоцины — вещества, подавляющие рост чужаков — будь они патогенными возбудителями или йогуртовыми культурами.

Кишечная флора человека исключительно разнообразна. В кишечнике каждого из нас обитает около 300-500 видов бактерий, а суммарное количество их клеток в 10 раз превосходит число наших собственных. Наша совместная эволюция привела к возникновению сложных симбиотических отношений: бактерии контролируют рост и функции кишечного эпителия, снабжают нас энергией, витаминами и другими веществами, модулируют наш иммунитет, вытесняют болезнетворные микроорганизмы, а взамен получают оптимальную среду обитания и пищу. Наше тело представляет собой замечательный инкубатор для нескольких сот граммов бактерий. И весь этот кишечный микрокосм представляет собой весьма лабильную систему, чувствительную к нашествиям микробов извне, к антибиотикам и в очень небольшой степени — к тому, что мы с вами едим. К счастью, благодаря постоянному выведению фекалий, которые на 60-70% состоят из бактерий, а также способности бактерий быстро делиться и восполнять популяцию, кишечная микрофлора быстро восстанавливается, как только устраняется дестабилизирующий фактор.

Представления о том, что нормальная кишечная флора может вытесняться болезнетворной заразой, неверны. В равной степени ложны и утверждения о способности специально выращенных полезных культур (в виде пробиотиков, то есть препаратов или продуктов, содержащих живые бактерии) колонизировать наш кишечник. В обоих случаях, если пришлые бактерии и преодолеют барьер из желудочного и панкреатического соков и окажутся таки в толстом кишечнике, то смогут стать лишь транзитными гостями.

Объясняется это тем, что взаимная адаптация нашего кишечника и его флоры происходит сразу же после рождения. Первые бактериальные поселенцы модулируют экспрессию генов кишечного эпителия так, чтобы сформировать условия обитания под себя, а созданная таким образом экосистема становится непригодной для колонизации бактериями, проникающими в кишечник в последующем. Даже если кишечная флора подвергается воздействию мощнейших антибиотиков, после прекращения приема препарата она самостоятельно восстанавливается в том же составе. Никакие палочки йогуртов и бифидобактерии пробиотиков не приживутся, но будут неизбежно вытеснены той самой пионерной флорой, что поселилась в нас с первых дней жизни.

Однако все вышесказанное отнюдь не означает, что пробиотики совершенно бесполезны. Определенная польза есть и от них, просто она слишком раздувается и обрастает мифами благодаря активной рекламе производителей.

Доказанные положительные эффекты от пробиотиков гораздо скромнее, чем мы можем узнать из рекламы. Из них можно выделить следующие:

— Некоторые пробиотики неплохо зарекомендовали себя в составе лечения острых диарей, главным образом в случаях ротавирусной инфекции, встречающейся у детей.

— Пробиотики способны немного ускорить выздоровление при развитии диарей, ассоциированных с приемом антибиотиков.

— Вскармливание ослабленных и часто госпитализируемых детей молочными смесями с пробиотиками продемонстрировало снижение у них случаев диареи.

— Йогуртные бактерии выделяют в кисломолочный продукт микробную лактазу — фермент, расщепляющий молочный сахар. Именно молочный сахар приводит к расстройствам пищеварения у людей, утрачивающих с возрастом собственный фермент (что совершенно нормально). Таких людей немало: 5-15% в странах Европы и Сев. Америки и 50-100% в странах Африки, Азии и Южной Америки. Для многих из них «живой» йогурт, содержащий фермент, становится единственным доступным кисломолочным продуктом.

Этим, пожалуй, и исчерпывается список доказанных положительных эффектов пробиотиков.

Крупное исследование, опубликованное в 2009 в профессиональном медицинском журнале The Lancet, показало, что пробиотик с молочно-кислыми бактериями не улучшал состояние детей с тяжелым алиментарным дефицитом (проще говоря, с недоеданием). При этом исследовались дети Малави, чья диета действительно катастрофически скудна и несбалансированна. В таком случае, чем же способны помочь подобные препараты нашим детям?

Временная колонизация кишечника бактериями пробиотиков способна длиться не более 2-3 недель. В ряде исследований было продемонстрировано, что в этот период умеренно повышается фагоцитарная активность циркулирующих лейкоцитов. На этих данных основывается предположение, что пробиотики способны активировать иммунный ответ как в самом кишечнике, так и во всем организме человека. Однако это предположение до сих пор не подтверждено.

Выдвинут ряд теорий о способности пробиотиков предупреждать развитие рака кишечника. Но и здесь убедительных доказательств пока нет.
В любом случае априори понятно, что влияние на иммунитет нашей собственной микрофлоры всегда на порядок превосходит эффект от бактерий пробиотиков. Во-первых, пришельцы не делают ничего такого, на что не способна наша собственная флора (изначально они получены из кишечника таких же, как мы, людей). Во-вторых, масса бактерий в дозе пробиотика — капля в море по сравнению с полчищем микроорганизмов, населяющих наш кишечник, причем даже длительные курсы антибиотиков, как правило, не меняют это соотношение.

Таким образом, коммерческие интересы фармакологических и молочных компаний не должны застить нам разум.

Для обоснования пользы от пробиотиков и пребиотиков (веществ, не перевариваемых человеком, но являющихся пищей для ряда бактерий) требуются тщательно разработанные клинические испытания.

Пока же даже доказанные эффекты из вышеперечисленных для нашей с вами жизни малосущественны. Как бы ни были вкусны и питательны йогурты, вряд ли они способны смоделировать наш иммунитет, как это демонстрируется в рекламе, где даже в названиях продукции звучит латинское «иммун-«.

Впрочем, как и любой другой кисломолочный продукт, йогурт — ценное дополнение к нашей диете, а живой йогурт всегда свежее пастеризованного, в который, к тому же, нередко добавлены консерванты и стабилизаторы.

Вообще же о флоре кишечника надо заботиться, но не бесплодными попытками дополнить ее чуждыми бактериями, а с помощью сбалансированной диеты — ведь наша флора питается тем, что съедаем мы сами. И хотя я уже оговорился, что диета влияет на качественный и количественный состав нашей микрофлоры лишь весьма несущественно, употребление достаточного количества растительной пищи — лучшее, чем вы способны поддержать здоровый баланс своей кишечной флоры. Если ваш рацион беден овощами, фруктами и зерновыми, съедайте в день несколько сухофруктов и замените нарезной батон хлебом грубого помола.

В одной из ближайших своих заметок я продолжу тему кишечной флоры и остановлюсь на излюбленном диагнозе-мифе постсоветской медицины — «дисбактериозе».

Будьте здоровы!