Интерстициальный цистит (interstitial cystitis) — заболевание многих мужчин и женщин, которые не только чувствуют постоянные императивные позывы, заставляющие их немедленно помочиться, их донимает изнурительная боль в тазовых органах, которая делает невозможным активный образ жизни. В тяжелых случаях при частом мочеиспускании больной посещает туалет каждый час. Чувство постоянных позывов на мочеиспускание может наблюдаться даже сразу после посещения туалета. Пациенты испытывают боль в области таза. У женщин отмечается боль, связанная с половыми сношениями. Этот симптомокомплекс входит в понятие “болезненный мочевой пузырь” или “синдром хронической тазовой боли”. Интерстициальный цистит — истощающее заболевание, которое нарушает качество жизни, социальные взаимоотношения. Во многих случаях данное заболевание расценивается как эндометриоз или психосоматическое расстройство.

Интерстициальный цистит (ИЦ) — это хроническое заболевание мочевого пузыря, которое связано с нарушениями внутренней оболочки пузыря, которые позволяют ирритантам (раздражителям) проникать через выстилку пузыря в интерстициальную ткань, где расположены нервные окончания. Ирританты раздражают нервные окончания, что запускает каскад событий, обусловливающий симптоматику. В частности, это приводит к высвобождению гормона гистамина из тучных клеток, участвующих в регуляции жизненно важных функций организма. Уточним, тучные клетки — высокоспециализированные иммунные клетки соединительной ткани. Именно гистамин вызывает императивные позывы и заставляет пациентов часто мочиться. В результате раздражения образуется рубцовая соединительная ткань в мочевом пузыре, который становится менее эластичным, чем нормальный пузырь. Причина пока еще точно не установлена. С моей точки зрения, у большинства людей с интерстициальным циститом может возникать поражение слизистой, связанное с хронической, вяло текущей в течение многих лет инфекцией мочевыделительной системы (urinary tract infection — UTI), в некоторых случаях имеют место последствия инфекций, перенесенных в прошлом.

Симптомы ИЦ напоминают таковые при инфекциях мочевого пузыря, но многочисленными исследованиями специфический возбудитель выделен не был. С другой стороны, в пользу неинфекционного происхождения заболевания свидетельствует отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.

В недавно проведенных исследованиях из мочи больных ИЦ было выделено новое вещество, которое исследователи назвали антипролиферативным фактором (APF) и которое, как выяснилось, блокирует рост клеток, выстилающих внутреннюю стенку мочевого пузыря. Возможно, в дальнейшем, при углубленном изучении данного вещества будет пролит свет на механизм развития этого неясного заболевания.

К другим возможным причинам возникновения ИЦ относятся дефект в защитном слое стенки пузыря, аутоиммунный процесс, токсичные вещества в моче, недостаток выработки половых гормонов, расстройства кровообращения и лимфообращения в стенке мочевого пузыря. Однако, как считают многие специалисты, возникновение ИЦ, скорее всего, обусловлено комбинацией ряда причин. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не ясно, является ли ИЦ самостоятельным заболеванием или же симптомокомплексом при других аутоиммунных заболеваниях (фибромиалгия, синдром Шегрена, синдром раздраженного кишечника, системная красная волчанка). С учетом результатов ряда проведенных исследований можно сделать вывод, что ИЦ присущи некоторые свойства аутоиммунного заболевания. Кроме того, описаны клинические ассоциации ИЦ с нарушениями функции щитовидной железы.

Интерстициальный цистит поражает преимущественно женщин, соотношение больных женщин и мужчин, по данным многих исследований, составляет 9:1. Но имеется огромное число молодых людей, которые регулярно обращаются к урологу с жалобами на частое мочеиспускание, императивные позывы и боли в области таза. Мы, урологи, часто годами лечим их от хронического простатита или инфекции предстательной железы. При бактериологическом исследовании мы иногда даже обнаруживаем инфекцию. Приходится признать, что во многих случаях мы ошибаемся в диагнозе. Имеется большое количество молодых людей, которые ходят вокруг нас с “женской болезнью”, получают один курс антибиотиков за другим, но не получают облегчения. Я считаю, что мужчины, которые лечатся по поводу интерстициального цистита, в прошлом перенесли бактериальную инфекцию простаты.

Пациенты, страдающие интерстициальным циститом, обычно предъявляют жалобы на значительное снижение качества жизни и ограничения ежедневной активности. Без своевременного и правильно проведенного лечения ИЦ может вызвать атрофию мочевого пузыря с резким снижением емкости. К сожалению, иногда только хирургическое удаление мочевого пузыря — единственный путь восстановления качества жизни.

Диагностика интерстициального цистита

Диагностика ИЦ в основном опирается на клинические проявления болевых ощущений в области мочевого пузыря в совокупности с учащенным и неотложным, болезненным мочеиспусканием при отсутствии других заболеваний органов малого таза, которые могут давать подобную симптоматику.

Золотым стандартом диагностики является процедура переполнения мочевого пузыря, или гидродистенция (hydrodistention). Эта процедура осуществляется совместно с цистоскопией, которая позволяет заглянуть внутрь мочевого пузыря. Когда вы переполняете нормальный пузырь, ткань растягивается. Вы можете растянуть мочевой пузырь в два, три и даже четыре раза по сравнению с его нормальной емкостью. После опорожнения он сокращается до прежних размеров. Однако мочевой пузырь при ИЦ менее эластичен. Рубцовая ткань растягивается “со скрипом”, а после окончания процедуры можно заметить множественные участки геморрагий и кровотечений.

В обязательный перечень обследования больных входят также клинический анализ мочи, культуральное исследование мочи, цитология мочи и лабораторное исследование секрета предстательной железы. Клинический анализ мочи у пациентов с ИЦ обычно не показателен. Таким образом, диагноз ИЦ является в большей мере диагнозом исключения.

Недавно разработан новый многообещающий метод диагностики, который называется тестом калиевой стимуляции (potassium stimulation test). Одной из субстанций, которые могут проникать через дефектную оболочку пузыря, может быть калий. При этом тесте хлорид калия вводят в мочевой пузырь женщины.

Нормальный мочевой пузырь не реагирует на калий, в отличие от мочевого пузыря при ИЦ. Реакция заключается в появлении выраженного раздражения, императивного позыва и тазовой боли. Данный тест применяется в основном в Западной Европе.

Лечение интерстициального цистита

С учетом того, что ИЦ относится к воспалительным заболеваниям неясного происхождения, его лечение направлено в основном на купирование доставляющих страдания пациентам симптомов.
Применяются различные методы лечения:

внутрипузырное введение лекарственных веществ;
гидравлическое растяжение пузыря под анестезией;
пероральное лечение (таблетки);
физиопроцедуры;
немедикаментозные методы;
оперативное лечение.

Согласно некоторым сообщениям, при комбинированном использовании нескольких методов лечения успех составляет 90%.

В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о положительных результатах лечения ИЦ ботулинистическим токсином, который вводится инъекционно под слизистую мочевого пузыря, и вакциной БЦЖ, вводимой внутрипузырно. Антибиотики при ИЦ применяются редко, и не столько в качестве основного лечения, сколько для предупреждения присоединения мочевой инфекции. Согласно литературным данным, в подостром периоде ИЦ позитивно действуют эндовезикальный ионофорез, лазерное фотооблучение мочевого пузыря, УВЧ, индуктотерапия, бальнеотерапия.

Таким образом, можно заключить, что ИЦ, по-видимому, является мультифакторным заболеванием, возникающим, возможно, у людей с генетической предрасположенностью. Несмотря на длительный период изучения этого заболевания, остается неясным, является ли ИЦ однородным заболеванием или же это совокупность различных заболеваний мочевого пузыря. Одной из актуальных задач современной урологии является разработка новых диагностических критериев и методов. Схемы лечения заболевания не систематизированы и, к сожалению, на данном этапе требуют дальнейших исследований.

Какие лекарственные препараты применяются для лечения интерстициального цистита?

Мы применяем в комплексной терапии и обезболивающие лекарственные средства. Мы не применяем обычные анальгетики, так как боль, которую испытывают пациенты, является в своей основе невропатической. То есть, вызывается активацией болевых нервных волокон. Типичными средствами являются антидепрессанты, противоэпилептические средства и антигистаминные препараты. Как мы уже сказали, гистамин является одним из главных медиаторов воспаления, который высвобождается клетками, что вызывает императивные позывы и частые мочеиспускания.

До недавних пор инстилляции в мочевой пузырь являлись старым и испытанным методом лечения ИЦ. Мы применяли такие противовоспалительные средства как DMSO (dimethyl sulfoxide), наряду со стероидами для вливаний в мочевой пузырь.

Возлагаются надежды на введение в мочевой пузырь капсаицина. Капсаицин — нейротоксин, который парализует рецепторы, передающие болевые сигналы в мозг. При введении в мочевой пузырь действует как местный анальгетик.

Одним из эффективных методов в случаях, когда другие методы не работают, является “нервная модуляция”. Метод заключается в том, что приспособление, называемое InterStim, которое является водителем ритма пузыря, имплантируется пациенту. Электрические импульсы от водителя ритма модулируют нервную активность.

В самом крайнем случае прибегают к операции, в ходе которой либо конструируют искусственный мочевой пузырь, либо удаляют его и через отверстие в брюшине выводят наружу катетер, из которого моча поступает в специальную емкость.

Ну, и, конечно, диета. Есть список продуктов, которых нужно избегать. Он включает острые и кислые блюда, богатые кофеином и алкоголем. В связи с присутствием калия такие виды продуктов как бананы и мускусная дыня часто оказывают на пациентов раздражающее действие.

Дэвид Кауфман

Синдром гиперактивного мочевого пузыря

Интерстициальный цистит у женщин путают с эндометриозом по причине тазовой боли. Однако многие пациентки страдают одновременно ИЦ и эндометриозом. Примерно у 15 % пациентов отмечается сочетание ИЦ с хронической усталостью, фибромиалгией, склеродермией и другими коллагеновыми и сосудистыми заболеваниями, которые по своей природе являются иммунопатологическими расстройствами. Природа этой связи не установлена. Но чаще всего ИЦ путают с синдромом гиперактивного мочевого пузыря (overactive bladder syndrome). Попробуем разобраться.

В целом синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) можно рассматривать как функциональное нарушение деятельности мочевого пузыря, проявляющееся императивными позывами, частым мочеиспусканием, с недержанием мочи или без такового, при котором отсутствуют какие-либо органические заболевания, вызывающие такую клиническую картину. Чтобы поставить этот диагноз, врачу нужно, прежде всего, обладать знаниями о клинике и диагностических критериях ГМП и провести лабораторно-инструментальное обследование, направленное на исключение органической патологии. План первичного обследования больного с характерной для ГМП симптоматикой включает квалифицированный опрос, общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря. Как правило, этого оказывается достаточно для того чтобы с высокой долей вероятности предположить диагноз ГМП, а значит — начать правильное лечение.

В консервативном лечении ГМП используют как немедикаментозные методы (тренинг мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, нейромодуляция, поведенческая терапия), так и средства фармакотерапии. Вместе с тем, согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society) при лечении больных с ГМП в качестве приоритетного метода следует рассматривать именно медикаментозное лечение. Согласно современным представлениям, стандартной терапией выбора для пациентов с ГМП служит назначение М-холинолитиков, которые блокируют М-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, ответственные за ее сокращение. Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению активности детрузора, что клинически проявляется снижением частоты мочеиспусканий как днем, так и ночью, а самое главное — к уменьшению выраженности императивных позывов к мочеиспусканию. Именно они субъективно наиболее значимы и мучительны для пациенток, крайне негативно отражаются на качестве их жизни и социальной активности, поскольку вынуждают немедленно прекратить любую деятельность и искать возможность опорожнить мочевой пузырь. За императивным позывом следует неудержание мочи, при котором выделяется незначительная часть мочи, поэтому женщины с синдромом ГМП вынуждены постоянно пользоваться прокладками. Таким образом, совершенно закономерно, что в настоящее время именно М-холинолитики являются препаратами первой линии для медикаментозного лечения пациентов с данной патологией.

Вместе с тем, для достижения успешного результата лечения крайне важным является понимание врачами и пациентами особенностей применения препаратов данной группы у пациентов с синдромом ГМП. М-холинолитики нужно назначать длительными курсами и не ожидать эффекта в первые дни приема — он наступает в среднем через 2-3 недели от начала лечения. Длительность ремиссии после курса лечения очень индивидуальна и может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Затем отмечается постепенное возвращение симптоматики, что требует назначения повторного курса лечения. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что минимальная продолжительность лечения М-холинолитиками должна составлять 1 месяц, а оптимальная — 3-4 месяца, потому что в течение этого времени происходит постепенная кумуляция эффекта препарата и отмечается дальнейшее прогрессивное улучшение состояния пациентов. При устранении симптомов ГМП или значительном уменьшении их выраженности врач принимает решение о необходимости перерыва в лечении или же продолжении приема препарата. Результаты исследований, в которых пациенты с ГМП принимали М-холинолитики в течение 1 года и более, подтвердили отсутствие как привыкания к этим препаратам, так и риска развития серьезных побочных эффектов. Что же касается профиля безопасности препаратов, то он определяется химической структурой препарата и его селективностью к расположенным в стенке мочевого пузыря М2-и М3-холинорецепторам. Следует отметить, что в целом М-холинолитики, предназначенные для лечения ГМП, не вызывают серьезных побочных реакций: к наиболее часто возникающим нежелательным эффектам относят сухость во рту, головную боль, затуманивание поля зрения, запоры. Однако клинический опыт позволяет утверждать, что даже при возникновении указанных побочных реакций они однозначно субъективно более приемлемы для больных и легче переносятся, чем симптомы ГМП.
Для лечения одобрены несколько препаратов. Все они блокируют нервные импульсы, вызывающие сокращения мочевого пузыря и неудержание мочи. Они уменьшают частоту и остроту позывов. Это Detrol, Ditropan, Sanctura, Enablex, Oxytrol, Toviaz. Многие врачи отдают предпочтение препарату Vesicare. Его эффективность прогрессивно увеличивается при длительном применении.

Первой линией лечения является Elmiron (pentosan polysulfate), достаточно хорошо изученный препарат.

Мы применяем в комплексной терапии и обезболивающие лекарственные средства. Мы не применяем обычные анальгетики, так как боль, которую испытывают пациенты, является в своей основе невропатической. То есть, вызывается активацией болевых нервных волокон. Типичными средствами являются антидепрессанты, противоэпилептические средства и антигистаминные препараты. Как мы уже сказали, гистамин является одним из главных медиаторов воспаления, который высвобождается клетками, что вызывает императивные позывы и частые мочеиспускания.

До недавних пор инстилляции в мочевой пузырь являлись старым и испытанным методом лечения ИЦ. Мы применяли такие противовоспалительные средства как DMSO (dimethyl sulfoxide), наряду со стероидами для вливаний в мочевой пузырь.

Возлагаются надежды на введение в мочевой пузырь капсаицина. Капсаицин — нейротоксин, который парализует рецепторы, передающие болевые сигналы в мозг. При введении в мочевой пузырь действует как местный анальгетик.

Одним из эффективных методов в случаях, когда другие методы не работают, является “нервная модуляция”. Метод заключается в том, что приспособление, называемое InterStim, которое является водителем ритма пузыря, имплантируется пациенту. Электрические импульсы от водителя ритма модулируют нервную активность.

В самом крайнем случае прибегают к операции, в ходе которой либо конструируют искусственный мочевой пузырь, либо удаляют его и через отверстие в брюшине выводят наружу катетер, из которого моча поступает в специальную емкость.

Ну, и, конечно, диета. Есть список продуктов, которых нужно избегать. Он включает острые и кислые блюда, богатые кофеином и алкоголем. В связи с присутствием калия такие виды продуктов как бананы и мускусная дыня часто оказывают на пациентов раздражающее действие.

Дэвид Кауфман

Синдром гиперактивного мочевого пузыря

Интерстициальный цистит у женщин путают с эндометриозом по причине тазовой боли. Однако многие пациентки страдают одновременно ИЦ и эндометриозом. Примерно у 15 % пациентов отмечается сочетание ИЦ с хронической усталостью, фибромиалгией, склеродермией и другими коллагеновыми и сосудистыми заболеваниями, которые по своей природе являются иммунопатологическими расстройствами. Природа этой связи не установлена. Но чаще всего ИЦ путают с синдромом гиперактивного мочевого пузыря (overactive bladder syndrome). Попробуем разобраться.

В целом синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) можно рассматривать как функциональное нарушение деятельности мочевого пузыря, проявляющееся императивными позывами, частым мочеиспусканием, с недержанием мочи или без такового, при котором отсутствуют какие-либо органические заболевания, вызывающие такую клиническую картину. Чтобы поставить этот диагноз, врачу нужно, прежде всего, обладать знаниями о клинике и диагностических критериях ГМП и провести лабораторно-инструментальное обследование, направленное на исключение органической патологии. План первичного обследования больного с характерной для ГМП симптоматикой включает квалифицированный опрос, общий анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря. Как правило, этого оказывается достаточно для того чтобы с высокой долей вероятности предположить диагноз ГМП, а значит — начать правильное лечение.

В консервативном лечении ГМП используют как немедикаментозные методы (тренинг мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, нейромодуляция, поведенческая терапия), так и средства фармакотерапии. Вместе с тем, согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society) при лечении больных с ГМП в качестве приоритетного метода следует рассматривать именно медикаментозное лечение. Согласно современным представлениям, стандартной терапией выбора для пациентов с ГМП служит назначение М-холинолитиков, которые блокируют М-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, ответственные за ее сокращение. Блокирование этих рецепторов приводит к уменьшению активности детрузора, что клинически проявляется снижением частоты мочеиспусканий как днем, так и ночью, а самое главное — к уменьшению выраженности императивных позывов к мочеиспусканию. Именно они субъективно наиболее значимы и мучительны для пациенток, крайне негативно отражаются на качестве их жизни и социальной активности, поскольку вынуждают немедленно прекратить любую деятельность и искать возможность опорожнить мочевой пузырь. За императивным позывом следует неудержание мочи, при котором выделяется незначительная часть мочи, поэтому женщины с синдромом ГМП вынуждены постоянно пользоваться прокладками. Таким образом, совершенно закономерно, что в настоящее время именно М-холинолитики являются препаратами первой линии для медикаментозного лечения пациентов с данной патологией.

Вместе с тем, для достижения успешного результата лечения крайне важным является понимание врачами и пациентами особенностей применения препаратов данной группы у пациентов с синдромом ГМП. М-холинолитики нужно назначать длительными курсами и не ожидать эффекта в первые дни приема — он наступает в среднем через 2-3 недели от начала лечения. Длительность ремиссии после курса лечения очень индивидуальна и может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Затем отмечается постепенное возвращение симптоматики, что требует назначения повторного курса лечения. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что минимальная продолжительность лечения М-холинолитиками должна составлять 1 месяц, а оптимальная — 3-4 месяца, потому что в течение этого времени происходит постепенная кумуляция эффекта препарата и отмечается дальнейшее прогрессивное улучшение состояния пациентов. При устранении симптомов ГМП или значительном уменьшении их выраженности врач принимает решение о необходимости перерыва в лечении или же продолжении приема препарата. Результаты исследований, в которых пациенты с ГМП принимали М-холинолитики в течение 1 года и более, подтвердили отсутствие как привыкания к этим препаратам, так и риска развития серьезных побочных эффектов. Что же касается профиля безопасности препаратов, то он определяется химической структурой препарата и его селективностью к расположенным в стенке мочевого пузыря М2-и М3-холинорецепторам. Следует отметить, что в целом М-холинолитики, предназначенные для лечения ГМП, не вызывают серьезных побочных реакций: к наиболее часто возникающим нежелательным эффектам относят сухость во рту, головную боль, затуманивание поля зрения, запоры. Однако клинический опыт позволяет утверждать, что даже при возникновении указанных побочных реакций они однозначно субъективно более приемлемы для больных и легче переносятся, чем симптомы ГМП.
Для лечения одобрены несколько препаратов. Все они блокируют нервные импульсы, вызывающие сокращения мочевого пузыря и неудержание мочи. Они уменьшают частоту и остроту позывов. Это Detrol, Ditropan, Sanctura, Enablex, Oxytrol, Toviaz. Многие врачи отдают предпочтение препарату Vesicare. Его эффективность прогрессивно увеличивается при длительном применении.Интерстициальный цистит (interstitial cystitis)

Сходство и различие между интерстициальным циститом и синдромом гиперактивного мочевого пузыря

В обоих случаях диагноз основан на симптомах и исключении других заболеваний.
В обоих случаях имеются острые и частые позывы.
При ИЦ пациент испытывает боль в мочевом пузыре и органах таза, которой не испытывает при ГМП
ГМП в большинстве случаев поддается лечению
ИЦ — неизлечимое хроническое заболевание