В небольшом количестве исследований, посвященных применению ингаляционных кортикостероидов (ИКС) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), получены противоречивые результаты в отношении их влияния на общую смертность. С целью определения эффекта ИКС на смертность в когорте больных с ХОБЛ канадские ученые провели анализ базы данных Исследования Здоровья Популяции провинции Манитоба (Manitoba Population Health Research), включающей сведения о госпитализированных и амбулаторных пациентах, в том числе фармакологическую информацию.
Методы и ход исследования.
Были определены все лица в возрасте ≥ 35 лет, выписанные из госпиталей в 1996–2000 гг., с основным клиническим диагнозом ХОБЛ. Отбирались пациенты, проживавшие в провинции, по крайней мере, за год до госпитализации и год после нее.
Объектом изучения была смертность от любой причины в течение 365 дней после выписки из стационара. Причины смерти, записи о которых получены из сертификатов, были разделены на 3 группы: смерть от ХОБЛ или бронхиальной астмы, смерть от сердечно-сосудистой патологии и прочие. Для большей объективности результатов из анализа исключались больные, умершие в течение 90 суток после выписки. Анализ проведен в группах больных с учетом возраста (от 35 до 65 лет; 65 лет и старше), а также среди пациентов, получавших ИКС, только бронходилататоры или ни того, ни другого.
Результаты.
Из 5491 пациента, выписанного с диагнозом ХОБЛ, 1007 (18%) имели возраст 35–64 года и 4584 (82%) – возраст 65 лет и старше.
В старшей возрастной группе после исключения умерших в течение 90 дней (12,3%) оставшиеся 4022 пациента были разделены на группу, получавших ИКС (n=1629; 40,4%), и группу, не получавших ИКС (n=2393; 59,5%). В младшей возрастной группе после исключения умерших в первые 90 суток (4,1%) выжившие 965 больных разделены на те же группы: получавших ИКС (n=369; 38,2%) и не получавших их (n=596; 61,8%).
В обеих возрастных группах лица, получавшие ИКС, чаще принимали и другие препараты после выписки, они также чаще обращались к врачам в течение года перед госпитализацией по поводу ХОБЛ.
Для пациентов в возрасте 35–64 года смертность с 90 по 365 день после выписки составила 3,3% в группе ИКС против 6% у лиц, не принимавших ИКС. В старшей возрастной группе данные показатели показали сходную тенденцию: 11,7% против 13,1% соответственно. В модели пропорциональных рисков Кокса назначение ИКС было связано с меньшим отношением рисков (ОР) общей смертности среди пожилых на 25% (ОР 0,75; 95% ДИ 0,61–0,91), среди лиц более молодого возраста – на 53% (ОР 0,47; 95% ДИ 0,23–0,98). Напротив, использование ипратропиума, теофиллина, возраст, пол, сопутствующие заболевания и число визитов к врачу увеличивало риск смерти. Исключение из анализа больных с астмой и лиц, получавших ИКС до госпитализации, не изменило полученных результатов (ОР 0,76 и ОР 0,66 в пользу ИКС соответственно).
При сравнении 3 подгрупп в зависимости от назначенной терапии оказалось, что в сравнении с лицами, получавшими только бронхолитики, терапия ИКС снижала риск смерти на 23% (95% ДИ 6–37%). При этом снижение риска произошло, главным образом, за счет достоверного уменьшения сердечно-сосудистой смертности на 38% (95% ДИ 11–57%).
Уровень смертности в группе ИКС был сопоставим с таковым среди лиц, не получавших ни ИКС, ни бронхолитики, возможно, полагают авторы, из-за меньшей выраженности заболевания у данных больных, что подтверждается их редкими визитами к врачу до госпитализации (2,4 визита против 4,4 визитов в подгруппе ингаляционной терапии).
Для понимания связи между продолжительностью использования ИКС и смертностью был выполнен анализ «случай – контроль», в котором больные в возрасте ≥ 65 лет, умершие с 90 по 365 сутки, сравнивались с соответствующими по полу и возрасту выжившими пациентами. Первые имели больше сопутствующей патологии, больше визитов к врачу, больше респираторных лекарственных назначений. Терапия ИКС в течение 30 суток до смерти оказалась связанной с достоверной редукцией риска не только общей смертности, но и смерти от ХОБЛ (ОР 0,61; 95% ДИ 0,41–0,91) и смерти от сердечно-сосудистой причины (ОР 0,54; 95% ДИ 0,34–0,86). При более длительном использовании ИКС перед смертью данная связь становилась статистически не значимой.
При анализе «случаев» и «контролей» только среди лиц, выживших в течение 6 месяцев после выписки из стационара, тоже только использование ИКС в течение 30 суток до смерти было связано с меньшим риском смерти от всех причин (ОР 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75).
Выводы.
Основными результатами данного исследования являются:
1) у больных ХОБЛ старше 65 лет использование ИКС после выписки из госпиталя было связано с 25% редукцией общей смертности, независимо от предшествующих диагноза астмы или применения ИКС, причем преимущественно за счет снижения сердечно-сосудистой смертности;
2) смертность больных, получавших ИКС, была ниже, чем у пациентов, получавших бронхолитики без ИКС;
3) эффект ИКС был наиболее выражен в ближайшие 30 суток от их назначения.
Авторы убеждены, что ИКС действительно снижают смертность больных с ХОБЛ, однако для подтверждения этого вывода необходимы рандомизированные испытания.
Наиболее вероятными механизмами уменьшения сердечно-сосудистой смертности, по мнению исследователей, являются снижение частоты обострений ХОБЛ, подавление системного воспаления и адаптивного иммунного ответа. Не исключено, что ИКС противодействуют неблагоприятным воздействиям бронходилататоров, которые в настоящее время подозреваются в повышении сердечно-сосудистого риска.
Источник.
Macie C., Wooldrage K., Manfreda J., Anthonisen N.R. Inhaled Corticosteroids and Mortality in COPD. Chest. September 2006;130;640-646