В настоящее время по решению экспертов ВОЗ в международной терминологии
инфекционных болезней принято название «грипп»; grippe — англ., франц.

Грипп — острое респираторное заболевание вирусной этиологии,
протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного
тракта. Относится к воздушно-капельным антропонозам.

Этиология. До 1933 года возбудителем гриппа считалась палочка
Афанасьева—Пфейффера. Достоверно вирусная природа гриппа установлена в
1933 году в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выделившими специфический
пневмотропный вирус из легких хомячков, зараженных смывами из носоглотки
больных гриппом, и обозначенный ими как вирус гриппа типа А. В 1940 году
Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 году Тейлор выделил
еще один новый вариант вируса гриппа — типа С.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной
структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, образуя новые
подтипы и антигенные варианты. Антигенная структура вирусов гриппа типа
А претерпела значительные изменения. В 1946-1957 гг. выявлены новые варианты
вируса гриппа А — Al и A2, а выделенные в последующие годы вирусы значительно
отличаются по антигенным свойствам от вируса гриппа А2.

Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов с
размерами частиц 80—120 нм. В составе вирусов гриппа присутствуют различные
антигены. S-антиген, или внутренний нуклеокапсид включает в себя рибонуклеиновую
кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. В наружной оболочке
вириона содержится поверхностный V-антиген. В его составе гемагглютинин
и нейраминидаза.

Изменение гемагглютинина или нейраминидазы обусловливает появление
новых подтипов вируса внутри типа А. Новые антигенные варианты вируса вызывают
более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения
эпидемии гриппа.

Согласно современной номенклатуре вируса гриппа типа А, принятой ВОЗ
в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие
3 подтипов антигена Н (HI, H2, НЗ) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). В
соответствии с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди
населения до 1957 года, имеют общую антигенную формулу A (H1N1), с 1957
по 1968 год — A (H2N2), а с 1968 года — А (H3N2).

Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физических и
химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких
часов, в то время как при низких температурах (от —25°С до —70°С) сохраняются
несколько лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при
воздействии небольших концентраций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации.

Эпидемиология. Источником гриппозной инфекции является только
больной человек с явными и стертыми формами заболевания. Путь передачи
инфекции — воздушно-капельный. Максимальная заразительность наблюдается
в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус
выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении
гриппа заканчивается к 5—6-му дню от начала заболевания. В то же время
при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме
до 2—3 нед от начала заболевания.

Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холодное время
года. Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторяются каждые 2—3
года и имеют взрывной характер (в течение 1 — 1,5 мес заболевает 20—50%
населения). Эпидемии гриппа В распространяются медленнее, длятся 2—3 мес
и поражают не более 25% населения.

Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно
и продолжительность иммунитета различная, периодически образовывается значительная
неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам
вируса. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный
подъем заболеваемости.

Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит лишь спорадический
характер.

Патогенез. Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респираторного
тракта (преимущественно трахеи). Размножаясь в клетках цилиндрического
эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных
клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых
вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а
некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера
приводит к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада
эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую,
нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организма. Гриппозная
инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной
флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных
путей могут возникнуть различные осложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:

I — репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II — вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции;

III — поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса
в каком-либо отделе дыхательного тракта;

IV — возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей
и других систем организма;

V — обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль
играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения
тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров.
Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции
и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья,
а при тяжелом течении — кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга,
в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии
или геморрагическим токсическим отеком легких).

Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит
к обострению различных хронических заболеваний, а также к возникновению
вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение
гриппа — острая пневмония. В настоящее время общепризнано, что пневмония
при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости
от сроков ее возникновения.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоединением
различной бактериальной флоры (чаще пневмококками), но в последние годы
все большее значение приобретает золотистый стафилококк.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 12
до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп
и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения
— легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений
— осложненный и неосложненный грипп.

Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба
или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального
уровня (38—40°С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза
и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой
появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость,
боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной
области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках,
усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь,
слезотечение.

Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения
в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью
носа, осиплым голосом.

При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция
сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем
может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия
и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов
дыхания выявляются признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно
поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного
тракта. Бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (так называемая
гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Помимо общетоксических
симптомов на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского),
которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических
изменений не обнаруживается. Картина крови при неосложненном гриппе характеризуется
лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным
лимфомоноцитозом. СОЭ не увеличена.

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома
грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой
форме.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более
38°С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин.
Систолическое артериальное давление 115-120 мм рт. ст. Частота дыхания
менее 24 в 1 мин.

При среднетяжелой форме — температура тела в пределах 38,1-40°С. Умеренно
выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. Систолическое
артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1
мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой
(более 40°) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами
интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей,
бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами, иногда
энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения,
нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.
Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный
кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным
течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных
явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной
формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека
легких и печальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной
врачебной помощи.

Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием
типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие
и атипичные формы гриппа, когда явления интоксикации выражены слабо, а
температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо
повышается не более 38°С. В клинической картине болезни на первый план
выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется
в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так
называемой акатаральной форме гриппа.

Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым
течением процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность
детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего
состояния, лихорадочная реакция и поражения верхних дыхательных путей более
выражены и продолжительны, достигая нередко 5—8 дней.

Люди всех возрастов восприимчивы к гриппу, от младенца до глубокого
старика. Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого
возраста. Особенностями течения гриппа у лиц пожилого и старческого возраста
являются более длительно растянутые во времени все периоды течения болезни,
более тяжелое течение с частыми осложнениями. Улиц этой возрастной группы
отмечается более постепенное развитие заболевания и на первый план у них
выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного
треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого
снижения артериального давления). Явления общей интоксикации у них менее
выражены и в клинической картине отступают на второй план. Продолжительность
лихорадочного периода достигает 8—9 дней, температура снижается медленно,
длительно оставаясь субфебрильной.

Продолжительность заболевания неосложненньш гриппом в целом
у лиц пожилого возраста больше в 1,5 раза по сравнению с молодыми больными
и составляет 1 — 1,5 нед. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией
в 2 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Осложнения. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление
осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при
гриппе. Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15%
от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение
(80-90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявлялись
до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных

гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Второе по
частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты,
фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоцисти-ты, холангиты и др.

Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом
периоде заболевания, однако улиц молодого возраста в 60% случаев преобладают
ранние пневмонии, возникающие на 1—5-й день от начала заболевания, обычно
при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно
затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характеризуется
длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной
волны после кратковременной нормализации температуры тела. В течение заболевания
гриппом нет положительной динамики как в состоянии, так и самочувствии
больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка.
Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты.
При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться
в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких
покашливаний. У большинства больных в крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

С целью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в самой
начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгено-логических проявлений
рекомендуется в амбулаторно-поликлинических условиях (при лечении на дому)
использование комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего
повышение температуры тела выше 39°С, симптомы трахеобронхита, одышку более
24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8 • 109 /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот
комплекс обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии,
подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у N
заболевших гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный
стационар и проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим
лечением цикла антибиотикотерапии. В случае подозрения на осложнения со
стороны ЛОР-органов показана консультация оториноларинголога.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период эпидемической
вспышки не представляет трудности, когда клинические I
проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает
90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы
гриппа, клинически его трудно отдифференцировать
от других острых респираторных инфекций, так как на долю гриппа в этот
период приходится 3—5 % от всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа
можно поставить только после лабораторного подтверждения.

Для быстрой диагностики гриппа используют «экспресс-метод» обнаружения
вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берут
из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают
специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся
комплекс антиген- антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического
эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить
через 2-3 ч.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа.
Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни
(до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом
12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются
реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция
торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание
титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как
с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций,
так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает
грипп.

Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных
путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного
тракта, но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по
ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает
ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная
инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки,
миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной
инфекции ведущие симптомы заболевания — ринит и риноррея.

При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися инфекционными
болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром
общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие однако никакого отношения
к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается
респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит).
Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова—Бельского—Коплика
на слизистой оболочке щек) позволяет диагностировать корь до появления
характерной коревой экзантемы.

Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наряду
с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением катарального
(гриппоподобного) варианта начального (преджелтушного) периода вирусного
гепатита.

Из группы тифопаратифозных заболеваний дифференциальную диагностику
надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко
возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит).
Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает
высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации
не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных
путей. Лихорадка постоянного типа, а появление на 4—7-й день болезни полиморфной
сыпи исключают вероятность гриппа.

Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы — назофарингита
свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле,
насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре — яркая гиперемия и
отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой оболочки носа.
В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны
признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное
исследование крови и цереброспинальной жидкости в динамике позволяют исключить
грипп, либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой
инфекции.

Лечение. При гриппе применяют комплекс этиотропных, патогенетических
и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию
организма, повышение защитных сил, ликвидацию воспалительных и других изменений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях,
тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного
периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее
питье с большим количество витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой
шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).
Для профилактики геморрагических осложнений,
особенно пожилым людям с повышенным
АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии),
грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кварцетин) в сочетании с
300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений
токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный
препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота
0,3; кальция лактат 0,1 г; рутин и димедрол по 0,02 г) в течение 3—5 дней,
по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать также колдрекс или аспирин
упса с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в
полустакане теплой воды, либо анальгетики — амидопирин, панадол, темпалгин,
седалгин по 1 таблетке 2—3 раза в день. Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую
кислоту более 0,5 однократно) следует принимать лишь при высокой температуре
тела, достигающей 39°С и более и 38°С — у детей и пожилых лиц.

Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит»,
«Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день),
аскорбиновой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина
Р до 150-300 мг/сут.

Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа,
вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании — в первые
часы и сутки от начала заболевания (по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4
дней).

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи
и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду
и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин).

Ингаляции проводят до 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут. При выраженном
рините для интраназального введения используют 2—5% раствор эфедрина, 0,1%
раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений
(пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправдано, так
как нередко способствует развитию этих осложнений.

Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа, помимо
патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную
терапию. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский
иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3—6
мл внутримышечно с интервалом 8—12 часов (детям — 0,15—0,2 мл на 1 кг массы
тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта.

Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внутривенного
введения неокомпенсана (гемодеза) 200—300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов
5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингерлактата (лактасоль) — всего до
1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса
(фуросемида,) 2—4 мл во избежание отека легких и мозга.

При очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями
назначают кортикостероидные препараты — преднизолон 90—120 мг/сут или эквивалентные
дозы других глюкокортикоидов, 10 000—20 000 ЕД контрикала, а также сердечные
средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К
1 мл внутривенно, в капельнице). Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом
через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин при нарушениях
ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

При крайне тяжелых формах гриппа показано назначение антибиотиков противостафилококкового
действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды
в сутки).

Прогноз. При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается
через 7—10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3—4 нед. Тяжелые
формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для
жизни.

Военнослужащие выписываются после клинического выздоровления, нормальных
анализов крови и мочи не ранее 4-го дня нормальной температуры тела с освобождением
от работ на 3 сут. После перенесения тяжелых форм гриппа, осложненных пневмонией,
реконвалесцентов направляют на ВВК для предоставления отпуска по болезни
сроком до 1 мес.

Профилактика сводится к изоляции больных в домашних условиях или в
стационаре и ограничению заболевшими посещений поликлиник и аптек. Обслуживающие
больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально
0,25—0,5% оксолиновую мазь.

Для вакцинопрофилактики используют инактивированные гриппозные
вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют
приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической
вспышки. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.