Трофические язвы

Трофические язвы

Трофическая язва (ulcus) — дефект кожи или слизистой оболочки, для которого характерно хроническое течение без склонности к спонтанному заживлению либо периодическое рецидивирование. Среди многочисленных гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей трофические язвы занимают особое положение ввиду их широкого распространения и сложности лечения. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения», — писал СИ. Спасокукоцкий ещё в начале прошлого века. Однако и по сей день эта проблема не потеряла своей актуальности.

В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечностей страдают по меньшей мере 0,8-1,5% населения, а в возрастной группе старше 65 лет частота достигает 3,6%. Затраты, связанные с лечением язв, составляют 1-2% бюджета здравоохранения этих государств. Упорное, длительное течение заболевания, развитие осложнений часто приводит к утрате трудоспособности. Инвалидность устанавливают у 10-67% больных с язвами нижних конечностей.

О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более. Патогенез образования большинства язв изучен недостаточно, хотя известно уже многое. Одним из основных его звеньев считают нарушение кровоснабжения тканей в результате следующих причин: снижения притока крови и доставки кислорода, шунтирования крови, нарушений венозного и лимфатического оттока, метаболических и обменных нарушений, инфекционных, аутоиммунных процессов и др.

Трофические язвы более чем в 95% случаев расположены на нижних конечностях. Их появление на верхних конечностях, туловище и голове возникает значительно реже и обычно не связано с какими-либо сосудистыми заболеваниями. Кожная трофическая язва считается не самостоятельным патологическим состоянием, а осложнением различных (более 300) заболеваний и синдромов. Причиной язвообразования могут быть различные врождённые или приобретённые заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы, которые нередко очень сложно систематизировать ввиду огромного числа болезней и состояний, приводящих к развитию язвенного дефекта. Ниже приведена классификация основных заболеваний при синдроме кожной язвы.

Классификация язвенно-эрозивных поражений кожи по этиологии

I. Трофическая язва, обусловленная хронической венозной недостаточностью на фоне:

посттромбофлебитической болезни;
варикозной болезни;
врождённых венозных ангиодисплазий, синдрома Клиппеля-Треноне.

II. Трофическая язва, обусловленная заболеваниями артерий нижних конечностей (ишеми-ческая трофическая язва):

на фоне макроангиопатий:
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;
облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера-Винивартера),
постэмболическая окклюзия артерий нижних конечностей.
трофическая язва на фоне микроангиопатий:
диабетическая трофическая язва;
гипертензионно-ишемическая трофическая язва (синдром Мартореля).

III. Трофическая язва, вызванная артериовенозными фистулами:

врождённая (синдром Паркса Вебера);
посттравматическая трофическая язва.

IV. Трофическая язва на фоне нарушений лимфатического оттока:

первичные лимфедемы (болезнь Милроя и др.);
вторичные лимфедемы (после перенесённой рожи, оперативных вмешательств, лучевой терапии и др.);
лимфедема на фоне филяриоза и др.

V. Посттравматическая трофическая язва:

после химических, термических поражений и электротравмы;
вследствие механических и огнестрельных повреждений мягких тканей;
вследствие укусов человека, животных и насекомых;
остеомиелитические;
декубитальные;
ампутационных культей стопы, голени, бедра;
послеоперационных рубцов (рубцово-трофические язвы);
постинъекционные;
лучевые.

VI. Нейротрофическая язвя:

вследствие заболеваний и повреждений головного и спинного мозга;
вызванные повреждениями периферических нервных стволов;
на фоне инфекционных, врождённых, токсических, диабетических и других полинейропатий.

VII. Трофическая язва, возникающая на фоне общих заболеваний:

системных болезней соединительной ткани (коллагенозов) и сходных с ними болезней и синдромов (ревматоидного полиартрита, системной красной волчанки, дерматомиозита, склеродермии, узелкового периартериита, болезни Рейно, гранулематоза Вегенера, болезни Крона, анти-фосфолипидного синдрома, криоглобулинемии, гангренозной пиодермии и др.);
хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, кардиомиопатий и др.), протекающих с тяжёлой недостаточностью кровообращения;
хронических заболеваний печени, почек;
тяжёлой хронической анемии и других заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, наследственного сфероцитоза, талассемии и др.);
эндокринопатий («стероидных» язв и др.);
болезней обмена (подагры, амилоидоза и др.);
авитаминоза и алиментарного истощения.

VIII. Трофическая язва, обусловленная инфекционными, вирусными, микотическими и паразитарными заболеваниями кожи:

туберкулёзные (уплотнённая эритема Базена, колликвативный туберкулёз кожи, скрофулодерма и др.), сифилитические, лепрозные, сибиреязвенные, при болезни Лайма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшманиозе кожи (болезнь Боровского), нокардиозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь кошачьих царапин) и др.;
эрозивно-язвенные поражения herpes simplex или varicella zoster,
микотические (фунгозные);
пиогенные, развившиеся в связи с неспецифическими инфекционными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (флегмона, рожа, пиодермия и др.).

IX. Трофическая язва, возникшая на фоне новообразований:

доброкачественных кожных новообразований (папиллом, невусов, фибром и др.);
злокачественных новообразований кожи и мягких тканей (саркомы Капоши и других сарком, меланомы, базалиомы и др.);
заболеваний крови — язвенно-некротических васкулитов (геморрагического васкулита, геморрагической пурпуры Шенлейна-Геноха, лейкозов, грибовидного микоза, агранулоцитоза и др.);
злокачественных новообразований внутренних органов;
распада злокачественных опухолей (например, рака молочной железы и др.) и метастазов в кожу и подкожные лимфатические узлы.

X. Трофическая язва и язвенно-эрозивные поражения кожи, возникшие на фоне острых и хронических кожных заболеваний — экземы, дерматита, псориаза, пузырных дерматозов и др.

XI. Артефициальная трофическая язва на почве членовредительства, патомимии, введения инородных тел, инъекций наркотических и других веществ и др.

XII. Смешанная трофическая язва, сочетающая несколько причин.

XIII. Хроническая трофическая язва другой, трудно классифицируемой этиологии.
Чем вызываются трофические язвы?

Самая частая причина — варикозная недостаточность, далее следуют артериальная недостаточность, нейропатия, сахарный диабет. Факторами риска являются малоподвижный образ жизни, травмы, истощение.

Варикозные трофические язвы возникают после тромбоза глубоких вен, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, повышается их проницаемость для крупных молекул и в периваскулярном пространстве откладывается фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных веществ, что способствует ишемии и некрозу. Мелкие травмы (ушибы и царапины) и контактный дерматит провоцируют образование язв.

Нейротрофические язвы (диабетическая стопа) возникают в результате ишемии в сочетании с сенсорной нейропатией. Из-за ненормального распределения давления на стопу на костных выступах образуются омозолелости, которые впоследствии изъязвляются и быстро инфицируются.

Кроме того, большое значение имеет наследственный фактор. Как правило, у половины больных с трофическими язвами ног страдают также близкие родственники. Возможно, наследуется слабость соединительной ткани и образованных ею створок венозных клапанов.

Смешанные трофические язвы

Смешанные трофические язвы — результат влияния нескольких этиологических факторов на процесс язвообразования. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения.

При диагностике смешанных язв прежде всего необходимо определить роль каждого из этиологических факторов, выявить приоритетную патологию. Лечение должно быть направлено на коррекцию всех патогенетических звеньев, формирующих кожную язву. При наличии артериальной патологии выявление степени артериальной недостаточности считают решающим фактором, определяющим хирургическую тактику, ввиду реальной или потенциальной опасности потери конечности.

При застойной сердечной недостаточности трофические язвы обычно развиваются на обеих конечностях, бывают множественными, обширными, обильно экссудируют. Этим видом кожных язв обычно страдают больные пожилого и старческого возраста. Реальные перспективы заживления таких язв можно оценить только после компенсации недостаточности кровообращения и ликвидации отёков. Ввиду наличия обширного объёма поражений тканей конечностей, развивающихся на фоне тяжёлой недостаточности кровообращения в сочетании с хронической венозной недостаточностью или артериальной недостаточностью, перспективы заживления подобных язв чрезвычайно малы. В большинстве случаев успехом следует считать ликвидацию воспалительного процесса, уменьшение экссудации, переход раневого процесса во II стадию и ликвидацию болевого синдрома.

Особую актуальность представляют смешанные трофические язвы артериально-вёнозной этиологии, которые выявляют наиболее часто. Они представляют определённые трудности для диагностики и лечения.

Гипертензионно-ишемическая трофическая язва

Гипертензионно-ишемическая трофическая язва (Мартореля) составляет не более 2% всех язвенно-некротических поражений нижних конечностей. Она возникает у больных с тяжёлыми формами артериальной гипертензии в результате гиалиноза мелких артериальных стволов в коже нижних конечностей. Изъязвления этой этиологии обычно выявляют у женщин в возрасте 50-60 лет.

Длительная гипертензия приводит к поражению артериол, вследствие чего ослабевает кровоток на данном участке кожи. При нарушениях микроциркуляции крови отмечают повышенную проницаемость сосудистой мембраны, формирование локальных микротромбозов, заканчивающихся образованием некроза мягких тканей. Трофическая язва обычно расположена на наружной или задней поверхности голени. Нередко она возникают на симметричных участках голеней. Для язв характерна резкая болезненность как в покое, так и при пальпации. Изъязвление начинается с образования фиолетовых папул или бляшек, которые затем превращаются в геморрагические буллы. Первичные кожные элементы со временем подсыхают и трансформируются в сухой некротический струп с вовлечением в патологический процесс кожи и верхних слоев подкожной клетчатки. Перифокальное воспаление обычно не выражено.

При трофической язве Мартореля гемодинамически значимых расстройств магистрального артериального кровотока, патологических вено-венозных рефлюксов, определяемых клинически, при ультразвуковой допплерографии и дуплексном ангиосканировании, не отмечают. Для установления правильного диагноза необходимо исключить все другие причины, которые могут привести к развитию язвенного дефекта голени (сахарный диабет, облитерирующий тромбангиит и атеросклероз, хроническая венозная недостаточность и др.), за исключением гипертонической болезни.

Трофическая язва Мартореля характеризуется длительностью течения I фазы раневого процесса, стойкостью к различным способам и средствам местной и общей терапии. Лечение мало перспективно без стойкой стабилизации АД. В местной терапии при наличии сухого некротического струпа отдают предпочтение гидрогелевым повязкам. При обширных трофических язвах, находящихся во II стадии раневого процесса, рассматривают вопрос о возможности проведения аутодермопластики.

Пиогенные трофические язвы

Пиогенные трофические язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированных ран и др.) у больных из социально неблагоприятных групп населения. К этому виду язв можно отнести и длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой осложнённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В своём классическом варианте пиогенные трофические язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной перифокальной воспалительной реакцией. Важным диагностическим критерием считают синдром системной воспалительной реакции при отсутствии признаков поражения сосудистых систем конечности и других причин язво-образования. Развитие трофических язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже — Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные палочки.

Протекают пиогенные трофические язвы обычно длительно, упорно. Основные методы лечения — хирургическая обработка гнойного очага, антибактериальная терапия (защищенные полусинтетические пенициллины (амоксиклав 625 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III поколения и др.), общеукрепляющая и местная терапия. При образовании обширных дефектов кожи проводят кожную пластику.

Посттравматические трофические язвы

Посттравматические трофических язвы — достаточно разнородная группа хронических кожных дефектов, возникающих после оперативных вмешательств, различных механических, термических, лучевых и других повреждений кожи. В последние годы участились случаи постинъекционных язв конечностей у больных с наркотической зависимостью. Необходимо различать трофические язвы, возникшие после достаточно сильного воздействия травматического агента, вызвавшего тяжёлые локальные нарушения микроциркуляции, от язвенных дефектов, развившихся после травмы на фоне венозной, артериальной, неврологической и другой патологии.

Основной метод лечения посттравматических язв — иссечение рубцово-трофических тканей с кожной пластикой дефекта. Для закрытия большинства дефектов используют пластику местными тканями, комбинированные способы. При необходимости закрытия язв на опорных поверхностях конечности, в области суставов, а также в случае лучевых язв используют пластику полнослойными васкуляризованными лоскутами, для чего применяют дозированное растяжение тканей, ротационные кожно-фасциальные лоскуты, итальянскую кожную пластику, филатовский стебель, пересадку свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Трофические язвы на фоне злокачественных новообразований

Трофические язвы на фоне злокачественных новообразований обнаруживают приблизительно в 1-1,5% случаев. Они возникают в результате распада и изъязвления опухолей кожи (меланома, базальноклеточный рак и др.), злокачественных опухолей мягких тканей и костей (аденокарциномы молочной железы, фибросаркомы, рабдомисаркомы, остеосаркомы и др.), метастазов различных опухолей в кожу и подкожные лимфатические узлы. У ряда больных с опухолями внутренних органов и лейкозами трофические язвы развиваются в результате язвенно-некротического васкулита, который считают одним из наиболее ярких проявлений паранеопластического синдрома.

Такие трофические язвы имеют неровные, подрытые края, дно глубокое, кратерообразное, инфильтрировано, заполнено некрозами, обильным зловонным отделяемым. Для верификации диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов, взятых из краёв. Лечение подобных больных в основном проводят врачи-онкологи и дерматологи.

Методы лечения этой обширной и разнородной группы зависят от стадии злокачественного заболевания. При отсутствии отдалённого метастазирования производят широкое иссечение поражённых тканей с кожной пластикой раневого дефекта или ампутацию (экзартикуляцию) конечности, регионарную лимфаденэктомию. В случае развития осложнений в виде кровотечения, распада опухоли, сопровождающегося интоксикацией, возможны паллиативные вмешательства в виде частичного или полного удаления опухоли, ампутации конечности, простой мастэктомии. Данные вмешательства позволяют продлить пациентам жизнь и улучшают качество жизни.

Прогноз выздоровления зависит от стадии онкологического процесса и связан с возможностью проведения радикального вмешательства. Так как изъязвления кожи при злокачественных заболеваниях в большинстве случаев — признак поздней стадии заболевания, то прогноз в основном неблагоприятный не только для заживления трофической язвы, но и в отношении длительности и качества жизни.

Трофические язвы на фоне системных заболеваний соединительной ткани

Трофические язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Для распознавания природы большое значение имеет диагностика основного заболевания. Целенаправленное обследование пациентов следует проводить при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации, а также в случае выявления синдромов, свидетельствующих о системном аутоиммунном поражении органов и тканей (полиартриты, полисерозиты, поражение почек, сердца, лёгких, глаз и др.). Трофические язвы возникают на фоне кожного синдрома, в той или иной степени присутствующего у больных с коллагенозами. Кожный дефект возникает в результате некротического васкулита. Чаще трофические язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и атипичная локализация (бёдра, ягодицы, туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).

Трофические язвы на фоне других заболеваний

Некоторые клинические особенности имеют трофические язвы, возникшие на фоне гангренозной пиодермии. Наиболее часто они возникают у больных с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Приблизительно у 10% таких больных гангренозная пиодермия — одно из наиболее тяжёлых внекишечных проявлений. Для подобных язв характерно наличие множественных резко болезненных гнойно-некротических дефектов кожи, которые постепенно увеличиваются в размерах. Края трофической язвы имеют синюшные изъеденные края и кольцо гиперемии. Локализуются трофические язвы в основном на стопах и голенях.

У 30% больных возможно образование язвенных дефектов на ягодицах, туловище, верхних конечностях.

Трофические язвы отличны упорным течением красной волчанкой. с продолжительной I фазой раневого процесса. Регенераторные возможности резко снижены, что связано как с течением основного заболевания, так и со стандартно применяемой терапией (кортикостероидные гормоны, цитостатики и др.). При стабилизации состояния больного с достижением стойкой ремиссии аутодермопластика не только значительно ускоряет сроки заживления обширных язвенных дефектов, но и делает это заживление единственно возможным. У больных с прогрессирующим характером основного заболевания перспектива закрытия их крайне низка.

Трофические язвы на фоне других, более редких заболеваний выявляют не более чем в 1% случаев, но именно они вызывают наибольшие трудности при диагностике.

Диагностика их требует тщательного изучения анамнеза, распознавания основного заболевания. Специальное обследование необходимо проводить при длительном атипичном или прогрессирующем течении язв без тенденции к регенерации. В сомнительных случаях показаны биохимические, серологические, иммунологические, гистологические и другие методы исследования, позволяющие выявить природу основного заболевания.

Симптомы трофических язв

Наиболее часто встречается варикозная трофическая язва. На фоне уплотнения и отека тканей образуются глубокая и поверхностная, округлых, овальных или полициклических очертаний, размером от 2-3 до 5-10 см и более. Края язв неровные, подрытые. Они часто локализуются в нижней трети или на переднебоковой поверхности голени. Трофические язвы отличаются торпидным течением, довольно часто отмечается вторичное инфицирование (рожа или флегмона). Дно покрыто серозно-гнойным отделяемым, вялыми грануляциями, сопровождающимися болью.

Ишемические трофические язвы имеют отвесные, четко очерченные края, их дно обычно покрыто струпом, под которым видны сухожилия. Отделяемое скудное. Другие признаки ишемии — отсутствие волос на стопе и голени, блестящая атрофированная кожа: нет ни гиперпигмептации, ни склероза кожи и подкожной клетчатки. Дно сухое — серое или черное. При пальпации отмечаются болезненность и отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях. Трофические язвы располагаются часто над лодыжками и костными выступами, на пальцах ног.

При нейротрофических язвах кожа стопы сухая, теплая, чувствительность отсутствует, а пульс на артериях сохранен. Трофические язвы глубокие, часто с омозолелыми краями, отмечается отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной вазодилятацией. Дно сухое — серое или черное. При пальпации сначала на больших пальцах, а затем на стопах теряется чувствительность. Позже исчезает ахиллов рефлекс и проприоцептивная чувствительность. Трофические язвы локализуются на часто травмируемых, деформируемых участках стоп, подошв, пятках и большом пальце.

Осложнения трофических язв

Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации значительной части больных. К основным осложнениям относят:

дерматит, экзему, целлюлит, пиодермию;
рожу, флегмону, анаэробную инфекцию;
тендинит, периостит, контактный остеомиелит;
тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит, вторичную лимфедему;
артрит, артроз;
столбняк;
кровотечение;
малигнизацию;
заражение личинками насекомых (раневой миаз).

При неадекватной местной терапии язв с использованием препаратов на мазевой основе, а также при недостаточной гигиене возможны периульцерозные осложнения в виде дерматита, экземы, целлюлита и пиодермии. При этом в острую фазу воспаления на коже в окружности появляется разлитая гиперемия, инфильтрация, мокнутие с развитием эрозий, гнойничков. В этой стадии следует отказаться от ранее применяемых перевязочных средств и перейти на влажно-высыхающие повязки’ с антисептиками-йодофорами (йодопирон, повидон-йод и др.) или абсорбирующие многослойные повязки. Смену повязок необходимо производить 1-2 раза в сутки. На воспалённые кожные покровы (но не на язву!) наносят глюкокортикоидные мази, крема, пасты или болтушки, содержащие салицилаты (цинка оксид, салицилово-цинковую пасту), [лосьон или мази (дипросалик, белосалик и др.)]. Наиболее часто кожно-воспалительные осложнения возникают у больных с венозными трофическими язвами, находящимися в I фазе раневого процесса.

Различные формы рожи и её осложнения, лимфангоит и паховый лимфаденит — наиболее характерны для больных с венозными трофическими язвами и часто служат показанием для госпитализации пациентов. Для рожи характерно острое начало с преобладанием на первых этапах симптомов интоксикации, сопровождаемых ознобом, высокой лихорадкой, резкой слабостью. Чуть позже возникают характерные местные изменения в виде разлитой гиперемии кожи с более или менее чёткими границами неровной формы. Кожа инфильтрирована, отёчна, горячая на ощупь, болезненна, в виде валика возвышается над непоражёнными участками кожи. На фоне рожистой эритемы могут возникать сливные поверхностные пузыри с серозным экссудатом. При более тяжёлом течении отмечают появление геморрагии размерами от небольших петехий до обширных кровоизлияний с образованием сливных пузырей, наполненных серозно-геморрагическим экссудатом, развивается трункулярный лимфангоит голении бедра, паховый лимфаденит. Основными методами лечения этих осложнений считают антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.), адекватную местную терапию и физиотерапевтическое лечение (УФО). Рецидивы рожи приводят к развитию лимфедемы конечности. Для профилактики рецидивов рожи необходимо заживление язвенного дефекта (входные воротама инфекции) и ежемесячное назначение пролонгированных синтетических пенициллинов (ретарпен или экстенцеллин 2,4 млн ЕД).

При наличии глубоких, плохо дренируемых язвенных дефектов нередко развивается такое тяжёлое осложнение, как флегмона. Заболеванию сопутствует развитие или значительное усиление болевого синдрома, появление выраженного отёка и разлитой гиперемии, резкой болезненности при пальпации, иногда флюктуация мягких тканей. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с фебрильной лихорадкой, высоким лейкоцитозом и нейтрофилёзом. Флегмону наиболее часто диагностируют у больных с диабетическими и остеомиелитическими поражениями. При развитии флегмоны показана срочная хирургическая обработка гнойного очага, назначение антибактериальной и инфузионно-дезинтоксикационной терапии.

Анаэробную клостридиальную и неклостридиальную инфекцию считают самым тяжёлым осложнением. Чаще всего она возникает на фоне ишемии конечности, при неадекватном уходе за язвенным дефектом, местном применении мазей на жировой основе (мазь Вишневского и др.). Инфекция развивается быстро, занимает значительные площади конечности с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и миозита, её сопровождает выраженная системная воспалительная реакция и тяжёлый сепсис. Запоздалая диагностика и поздняя госпитализация приводят к частой потере конечности и высокой летальности, достигающей 50%.

В условиях длительно существующего язвенного дефекта деструктивный процесс может распространяться на глубокие слои мягких тканей с развитием тендинита, периостита, контактного остеомиелита, гнойного артрита, значительно осложняющих возможность самостоятельного заживления хронической раны.

Кровотечения чаще возникают у больных с хронической венозной недостаточностью в результате аррозии подкожной вены, расположенной по краям или в дне трофической язвы. Рецидивирующие кровотечения часто возникают у больных с малигнизированными трофическими язвами или на фоне злокачественных новообразований кожи и мягких тканей. Кровопотеря может быть значительной, вплоть до развития геморрагического шока. При аррозии достаточно крупного сосуда и при активном кровотечении следует прошить область кровотечения или лигировать сосуд на протяжении. Однако в большинстве случаев для адекватного гемостаза достаточно применить наложение давящей повязки с гемостатической губкой, эластическое бинтование и возвышенное положение конечности. Возможен гемостаз с помощью флебосклерозирующей терапии.

Малигнизацию отмечают в 1,6-3,5% случаев.

Предрасполагающими к малигнизации факторами служат длительные сроки существования трофической язвы (обычно более 15-20 лет), частые рецидивы, неадекватная терапия с использованием мазей, содержащих раздражающие вещества (мази Вишневского, ихтиоловая и др.), частое ультрафиолетовое и лазерное облучение язвенной поверхности. Малигнизацию подозревают при отсутствии положительной динамики заживлении, при быстром прогрессировани, появлении избыточных, возвышающихся над раной участков тканей, возникновении очагов гнилостной деструкции тканей с появлением некрозов, зловонного отделяемого, повышенной кровоточивости. Верифицируют диагноз проведением биопсии различных подозрительных участков краёв и дна.

Раневой миаз многие специалисты не рассматривают как осложнение, более того, личинки насекомых специально используют для проведения некрэктомии сильно загрязнённых язв. Этот метод носит название биохирургии. Однако вряд ли стоит рассматривать этот метод как серьёзную альтернативу более эффективным, дешёвым и эстетичным современным методам очищения язв.

Как распознать трофические язвы?

Трофическая язва — одно из наиболее тяжёлых осложнений основного заболевания, на фоне которого они развиваются. Основополагающим моментом диагностики служит определение этиологии, что даёт возможность проводить адекватную этиотропную или патогенетическую терапию.

В большинстве случаев характерная клиническая симптоматика позволяет уже при первом осмотре больного установить истинную причину образования. Диагностика основана на анамнестических сведениях, результатах осмотра больного и зоны изменений кожи, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При постановке диагноза учитывают характерные для той или иной патологии клинические признаки и особенности местного поражения. Так, обнаружение язвенного дефекта в области медиальной лодыжки, сопровождаемого гиперпигментацией и индурацией окружающей кожи, варикозным синдромом, с большой долей вероятности говорит о развитии трофической язвы на фоне хронической венозной недостаточности. Возникновение язвы на подошвенной поверхности стопы у больного с нарушениями кожной чувствительности позволяет обоснованно заподозрить нейротрофический генез язвы. В ряде случаев, особенно при нетипичном течении язвенного поражения, а также для уточнения характера основного заболевания необходимы инструментальные и лабораторные методы диагностики. При сосудистых (венозных и артериальных) поражениях основными методами диагностики считают ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, при остеомиелитических — рентгенографию костей, побусловленных злокачественными новообразованиями — цитологические и гистологические методы.

Не менее важна оценка самого язвенного дефекта с детализацией eго локализации, размеров, глубины, стадии раневого процесса и других параметров, которые могут быть специфичными для основного заболевания, отражают динамику и эффективность лечения. Для этого используют визуальную оценку язвы и окружающих тканей с описанием всех имеющихся изменений, планиметрические методы, фотографирование и цифровую фотометрию.

Размеры язвы, глубина дефекта, его локализация, объём и тяжесть микроциркуляторных изменений в окружающих тканях, развитие инфекции — важные факторы в определении тяжести заболевания и его прогноза. Глубина и площадь кожной язвы могут быть различными. В зависимости от глубины деструкции тканей, связанной с язвенным процессом, различают:

I степень — поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
II степень — язву, достигающую подкожной клетчатки;
III степень — язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на субфасциальные структуры (мышцы, сухожилия, связки, кости), пенетрирующую в полость суставной сумки, сустава или внутренние органы.

В зависимости от размеров различают:

малая трофическая язва, площадью до 5 см2;
средняя — от 5 до 20 см2;
большая трофическая язва — от 20 до 50 см2;
обширная (гигантская) — свыше 50 см2.

Перспективы заживления язвенного дефекта во многом зависят от выраженности нарушений кровотока в коже, расположенной вокруг язвы. В некоторых ситуациях даже при ликвидации основных причин, приводящих к образованию язвы, в окружающих тканях развиваются необратимые нарушения микроциркуляции, которые не оставляют возможностей для самостоятельного заживления дефекта кожи. Основными методами диагностики микроциркуляторных расстройств служат измерение транскутанного напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия и термометрия.

Все язвенные дефекты инфицированы. В случае пиогенных язв инфекционный фактор — ведущий в происхождении заболевания. В I фазу раневого процесса динамическая оценка поддерживающего воспаление инфекционного фактора чрезвычайно важна для выявления бактериальных или грибковых патогенов и подбора направленной антибактериальной терапии. Для этого проводят микроскопию мазка, позволяющую в короткие сроки определить состав микрофлоры и её количество, чувствительность к антибиотикам. При подозрении на малигнизацию язвы или на её злокачественную природу производят гистологическое исследование биоптатов, взятых из подозрительных участков краёв и дна язвы. Другие методы диагностики применяют по показаниям или в случае выявления редких причин язвообразования, требующих привлечения дополнительных диагностических методов.

Построение клинического диагноза при трофической язве должно отражать особенности течения основного заболевания, его осложнения согласно международной классификации заболеваний. Например, посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, реканализованная форма, хроническая венозная недостаточность VI класса, обширная трофическая язва, дерматит левой голени; либо облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа, хроническая артериальная недостаточность IV степени, трофическая язва тыла стопы; либо сахарный диабет II типа, тяжёлое течение, стадия декомпенсации, диабетическая нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, нейропатическая форма, плантарная трофическая язва, целлюлит левой стопы.

Дифференциальная диагностика трофических язв

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что большинство язв нижних конечностей (80-95%) — венозные, артериальные, диабетические или смешанные. Остальные заболевания следует подозревать только после исключения основных причин или в случае неэффективности стандартной терапии. Одним из основных дифференциально-диагностических приёмов служит определение пульсации на артериях нижних конечностях, которое необходимо проводить всем больным, имеющим язвенные дефекты.

Трофические язвы следует отличить от узелкового периартериита, узловатого васкулита, злокачественных новообразований (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), травм, пролежней, гангренозной пиодермии и др.

Лечение трофических язв

Лечение трофических язв проводят с учетом принципов терапии кожных болезней. Для лечения варикозных язв необходимы терапия основного заболевания, флебэктомия или ежедневное ношение эластических чулок, для снижения венозного давления — возвышенное положение ног. Еженедельно накладывают цинк-желатиновую повязку. Следует лечить явления дерматита, экземы в соответствии с проявлениями кожно-патологического процесса, удалять некротизированные ткани. При инфицированности очагов назначают антибиотики широкого спектра действия. Применяют трансплантацию кожи.

Для лечения ишемических язв рекомендуют препараты, улучшающие кровоснабжение в артериях, лечат артериальную гипертонию. Для радикального излечения применяют реконструктивные операции на артериях.

Трофические язвы у больного идиопатической прогрессирующей атрофией кожи.

В лечении трофических язв особое внимание следует уделить применению витаминных, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов. Включение флогэнзима (по 2 капсулы 3 раза в день) значительно повышает эффективность лечения.

При длительно незаживающих трофических язвах рекомендуется назначать внутрь кортикостероиды в низких дозах (25-30 мг в сутки). Широко используются физиотерапевтические процедуры (гелий-неоновый лазер, УФО, ионогальванизация с цинком, местные грязевые ванны и др.), наружно — средства, улучшающие трофику тканей (солкосерил, актовегин и др.), которые способствуют эпителизации язв.

Лечение трофических язв представляет собой нелёгкую задачу, в ряде случаев с плохо прогнозируемым результатом. В большом количестве наблюдений они остаются резистентными к современным методам комплексного хирургического и консервативного лечения. Именно поэтому приоритетным следует считать раннее выявление основного заболевания и адекватное проведение превентивной терапии для предупреждения перехода заболевания в запущенные стадии, вследствие чего происходит формирование язвенного дефекта.

Читайте также
Вы можете оставить комментарий, или trackback с Вашего сайта.

Оставить комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите самый большой кружок: