Саркоидоз легких

Саркоидоз легких

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.

Саркоидоз характеризуется образованием неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая система, но саркоидоз может поражать любой орган. Симптомы саркоидоза легких варьируют от полного отсутствия (ограниченное заболевание) до одышки при нагрузке и, редко, дыхательной или другой органной недостаточности (распространенное заболевание). Диагноз обычно сначала подозревается при вовлечении в процесс легких и подтверждается рентгенографией грудной клетки, биопсией и исключением других причин гранулематозного воспаления. Глюкокортикоиды являются лечением первой линии. Прогноз очень хороший для ограниченной формы заболевания, но неблагоприятен при более распространенном заболевании.

Саркоидоз прежде всего поражает людей в возрасте 20-40 лет, но иногда встречается у детей и более старших взрослых. Во всем мире распространенность наибольшая у афроамериканцев и северных европейцев, особенно скандинавов. Распространенность саркоидоза в мире составляет в среднем 20 на 100 000 населения (в разных странах показатели колеблются от 10 до 40). Проявления заболевания широко варьируют в зависимости от расового и этнического происхождения, причем афроамериканцы и пуэрториканцы чаще имеют внеторакальные проявления. По неизвестным причинам саркоидоз легких немного более часто встречается у женщин.

Заболеваемость увеличивается в зимнее время и в начале весны.

Саркоидоз легких является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, серозные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.
Классификация саркоидоза легких

Наиболее распространенной и доступной классификацией саркоидоза легких является классификация К. Wurm.

К сожалению, в классификации К. Wurn отражены далеко не все клинические аспекты саркоидоза. В частности, отсутствуют указания на возможность сочетания легочных и внелегочных проявлений саркоидоза, не отражена активность патологического процесса. В этом отношении большого внимания заслуживает классификация А. Г. Хоменко.
Классификация саркоидоза органов дыхания (К. Wurm, 1958)

I Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденопатия средостения)
II Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких
II-А Усиление легочного рисунка, сетчатая его деформация (избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких)
II-Б Распространенные двусторонние мелкоочаговые тени в легких (милиарного типа)
II-B Распространенные двусторонние среднеочаговые тени (диаметром 3-5 мм) в легких
II-Г Распространенные двусторонние крупноочаговые тени (диаметром 9 мм и более) в легких
III Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным распространенным фиброзом и крупными образованиями сливного типа:
III-A в нижних отделах легких
III-Б в верхних и средних отделах легких

Что вызывает саркоидоз легких?

Саркоидоз, как считается, развивается вследствие воспалительной реакции на фактор окружающей среды у наследственно предрасположенных людей. Предполагается участие вирусных, бактериальных и микобактериальных инфекций и неорганических (например, алюминий, цирконий, тальк) или органических (например, пыльца сосны, глина) веществ в роли пусковых механизмов, но эти предположения пока не доказаны. Неизвестные антигены вызывают клеточную иммунную реакцию, характеризующуюся накоплением Т-лимфоцитов и макрофагов, выделением цитокинов и хемокинов и формированием гранулем. Иногда выявляемый семейный анамнез или повышение заболеваемости в определенных сообществах предполагает генетическую предрасположенность, определенные воздействия или, что менее вероятно, передачу от человека к человеку.

Результатом воспалительного процесса является формирование неказеозных гранулем — характерного признака саркоидоза. Гранулемы — это скопления мононуклеарных клеток и макрофагов, которые дифференцировались в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки, окруженные лимфоцитами, плазмацитами, тучными клетками, фибробластами и коллагеном. Гранулемы встречаются обычно в легком и лимфатических узлах, но могут образовываться во многих других органах, включая печень, селезенку, глаз, носовые пазухи, кожу, кости, суставы, скелетные мышцы, почки, репродуктивные органы, сердце, слюнные железы и нервную систему. Гранулемы в легком расположены вдоль лимфатических сосудов, наиболее часто находятся в перибронхиолярных, субплевральных и перилобулярных областях.

Симптомы саркоидоза легких могут включать одышку, кашель, дискомфорт в грудной клетке и хрипы. Усталость, недомогание, слабость, анорексия, потеря массы тела и небольшое повышение температуры тела также встречаются часто; саркоидоз является частой причиной лихорадки неясного генеза. Часто единственным признаком является лимфаденопатия, лимфоузлы увеличены, но безболезненны. Системные проявления вызывают различные симптомы саркоидоза, которые изменяются в зависимости от расы, пола и возраста. У лиц негроидной расы с большей вероятностью будут затронуты глаза, печень, костный мозг, периферические лимфатические узлы и кожа (но не узловатая эритема). У женщин чаще возникает узловатая эритема и вовлечена нервная система или глаза. У мужчин и пациентов более старшего возраста чаще обнаруживается гиперкальциемия. У детей младше 4 лет самыми частыми проявлениями являются артрит, высыпания и увеит. В этой возрастной группе саркоидоз можно спутать с ювенильным ревматоидным артритом.
Диагностика саркоидоза легких

Саркоидоз легких чаще всего подозревается, когда на рентгенографии грудной клетки случайно обнаруживается лимфоаденопатия корней легкого. Эти изменения — самые частые рентгенологические признаки заболевания, являются также прогностическими признаками спонтанной ремиссии у больных с вовлечением легких. Поэтому рентгенография грудной клетки должна быть первым тестом, если она еще не была выполнена у больных при подозрении на наличие саркоидоза.

Поскольку вовлечение легких является настолько частым, нормальная рентгенография грудной клетки вообще исключает диагноз. В случаях, если заболевание все же подозревается, несмотря на нормальную рентгенографию грудной клетки, необходимо сделать КТ грудной клетки с высокой разрешающей способностью, которая более чувствительна для обнаружения лимфоаденопатии корней легких и средостения. Результаты КТ в более поздних стадиях (II-IV) включают утолщение бронховаскулярных соединений и бронхиальных стенок; узловатое изменение междольковых перегородок; инфильтрацию по типу матового стекла; паренхиматозные узелки, кисты или полости и/или тракционное расширение бронхов.

Когда по результатам визуализирующих исследований предполагается саркоидоз, диагноз подтверждается выявлением неказеозных гранулем на биопсии и исключением альтернативных причин гранулематозной болезни. Для диагностики необходимо правильно выбрать участок для проведения биопсии, исключить другие причины гранулематозной болезни и определить тяжесть и распространенность заболевания, чтобы оценить потребность в терапии.

Участки для биопсии могут быть определены при физикальном исследовании и пальпаторном исследовании: периферические лимфатические узлы, поражения
кожи и конъюнктива легко доступны для биопсии. Однако у больных с внутригрудной лимфоаденопатией предпочтительна бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия, так как чувствительность достигает 90 % при проведении опытным специалистом. Видеоторакоскопия может обеспечить доступ к ткани легкого, когда бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия является неинформативной. Иногда выполняется медиастиноскопия, если лимфоаденопатия корней или средостения существует в отсутствие легочного инфильтрата, особенно если лимфома требует дифференциального диагноза. Однако даже у больных с лимфоаденопатией только в средостении по данным рентгена или КТ трансбронхиальные биопсии являются часто диагностическими. Открытая биопсия легкого — еще один способ получить ткань, но требует общей анестезии и в настоящее время проводится редко. Клинические и рентгенологические результаты исследования могут быть достаточно точными для диагностики на стадии I или II, когда биопсия невозможна.

Исключение других диагнозов является обязательным, особенно когда симптомы саркоидоза легких и рентгенологические признаки минимальны, так как гранулематозное воспаление может быть вызвано многими другими заболеваниями. Ткань биопсии должна быть посеяна на грибы и микобактерии. Должен быть проанализирован анамнез профессиональных вредностей (силикаты, бериллий) и экологических факторов (размельченное сено, птицы и другие антигенные триггеры пневмонита гиперчувствительности); проведены тесты на инфекционные антигены (туберкулез, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз). Как можно раньше должны быть поставлены кожные туберкулиновые пробы с контролем на анергию.

Тяжесть заболевания оценивают по функции легких и данным пульсоксиметрии. Результаты исследования функции легких часто нормальны на ранних стадиях, но демонстрируют рестрикцию и уменьшенную диффузионную способность монооксида углерода (DL^) в запущенных стадиях заболевания. Также иногда выявляется обструкция потока воздуха, что может указывать на вовлечение бронхиальной слизистой. Пульсоксиметрия часто нормальна, когда измеряется в покое, но может показать десатурацию при нагрузке при более обширном вовлечении легкого. Анализ газового состава артериальной крови в покое и во время нагрузки более чувствителен, чем пульсоксиметрия.

Рекомендованные скриннинговые тесты для выявления экстрапульмональной болезни включают ЭКГ, офтальмологическое обследование щелевой лампой и рутинные почечные и печеночные тесты. Эхокардиография, визуализация головного мозга, люмбальная пункция, снимки костей или ЯМР и электромиография могут быть полезными, когда симптомы предполагают вовлечение сердца, нервной системы или ревматическое поражение. КТ брюшной полости с рентгеноконтрастом обычно не рекомендуется, но может выявить признаки вовлечения печени или селезенки в виде увеличения размеров органов и очагов поражения повышенной интенсивности.

Лабораторные анализы играют дополнительную роль в установлении диагноза и уточнении распространенности поражения органов. Формула крови, электролиты (включая кальций), азот мочевины крови, креатинин и функциональные печеночные тесты обычно дают полезную информацию в плане выявления экстраторакальных поражений. Формула крови может выявить анемию, эозинофилию или лейкопению. Сывороточный кальций может быть повышен из-за продукции аналогов витамина D активизированными макрофагами. Азот мочевины крови, креатинин и функциональные печеночные тесты могут быть увеличены при почечном и печеночном саркоидозе. Общий белок может быть увеличен из-за гипергаммаглобулинемии. Повышенная СОЭ является неспецифичной. Исследование содержания кальция в суточной моче рекомендуется для исключения гиперкальциурии, даже у больных с нормальными сывороточными показателями. Повышенные сывороточные концентрации ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) также предполагают саркоидоз, но не являются специфическим признаком; концентрации могут быть снижены у больных, принимающих ингибиторы АПФ, или увеличены при разнообразных других состояниях (например, гипертиреоз, болезнь Гоше, силикоз, микобактериальная инфекция, пневмонит гиперчувствительности). Исследование уровня АПФ может быть полезным для контроля за активностью заболевания и ответом на терапию у пациентов с подтвержденным саркоидозом. Повышение уровня АПФ в спинно-мозговой жидкости может помочь поставить диагноз саркоидоза ЦНС.

Другие дополнительные исследования включают бронхоальвеолярный лаваж и сканирование с галлием. Результаты исследования бронхоальвеолярного лаважа изменяются значительно, но лимфоцитоз (лимфоциты > 10 %) и/или отношение CD4+/CD8+ в лаважной жидкости более 3,5 являются диагностическими в соответствующем клиническом контексте. Вместе с тем, отсутствие этих изменений не исключает саркоидоз.

Сканирование с галлием всего организма может дать полезную информацию при отсутствии тканевого подтверждения. Симметричное увеличенное поглощение в средостенных и прикорневых лимфоузлах (знак лямбда) и в слезных, околоушных и слюнных железах (знак панды) особенно характерны для саркоидоза. Отрицательный результат у больных, получающих преднизолон, неинформативен.
Лечение саркоидоза легких

Поскольку саркоидоз легких часто спонтанно разрешается, бессимптомные пациенты и больные с умеренными симптомами не требуют лечения, хотя они должны регулярно обследоваться на предмет возможного ухудшения. Наблюдение за этими пациентами может включать периодические рентгенологические исследования, исследования функции легких (включая диффузионную способность) и маркеров экстраторакальных поражений (например, стандартные исследования функции почек и печени). Независимо от стадии заболевания, лечение требуется пациентам с ухудшающимися симптомами, ограничением активности, заметной патологической или ухудшающейся функцией легких, тревожными изменениями на рентгене (кавитация, фиброз, сгруппированные образования, симптомы легочной артериапьной гипертензии), поражением сердца, нервной системы или глаз, почечной или печеночной недостаточностью или уродующими поражениями кожи и суставов.

Лечение саркоидоза легких проводится глюкокортикоидами. Стандартный протокол — преднизолон в дозе от 0,3 до1 мг/кг перорально 1 раз в сутки в зависимости от симптоматики и выраженности изменений. Также используются режимы альтернирующего приема (например, преднизолон по 40-60 мг перорально 1 раз в сугки через день). Редко доза превышает 40 мг в сутки; однако могут потребоваться более высокие дозы, чтобы лечить осложнения у больных с поражением глаз, сердца или неврологическими поражениями. Ответ на лечение обычно наблюдается в пределах 2-4 нед, таким образом, симптомы саркоидоза легких, результаты рентгенографии грудной клетки и исследований функции легких могут быть повторно оценены через 4 и 12 нед. Хронические, немые случаи могут отвечать более медленно. Дозировки снижаются до поддерживающей дозы (например, преднизолон 3000/мкл. Сначала метотрексат и глюкокортикоиды назначаются одновременно; через 8 нед доза глюкокортикоида может быть снижена и, во многих случаях, отменена. Однако максимальный ответ на метотрексат может наступить через 6-12 мес. В таких случаях доза преднизолона должна снижаться более медленно. Последовательные анализы крови и тесты ферментов печени должны выполняться сначала каждые 1-2 нед и затем каждые 4-6 нед, как только будет достигнута стабильная доза. Фолиевая кислота (1 мг перорально 1 раз в сутки) рекомендуется для пациентов, принимающих метотрексат.

Эффективность других препаратов показана у небольшого количества пациентов, которые устойчивы к глюкокортикоидам или у которых возникают нежелательные явления. Эти препараты включают азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, хлорохин или гидроксихлорохин, талидомид, пентоксифилин и инфлексимаб.

Гидроксихлорохин перорально по 200 мг 3 раза в сутки может быть столь же эффективным, как глюкокортикоиды, для лечения уродующих поражений кожи при саркоидозе и влечении гиперкальциурии. Хотя иммунодепрессанты часто более эффективны в резистентных случаях, после прекращения лечения часто возникает рецидив.

Нет доступных препаратов, последовательно предотвращающих легочный фиброз.

Трансплантация легкого — вариант для пациентов с терминальной стадией поражения легких, хотя заболевание может рецидивировать в пересаженном органе.
Какой прогноз имеет саркоидоз легких?

Хотя часто происходит спонтанное выздоровление, тяжесть и проявления заболевания чрезвычайно изменчивы, и многим пациентам требуются повторные курсы глюкокортикоидов. Таким образом, регулярный контроль для выявления рецидивов обязателен. Приблизительно у 90 % пациентов, у которых произошло спонтанное выздоровление, оно развивается в пределах первых 2 лет после постановки диагноза; менее 10 % этих пациентов имеют рецидивы спустя 2 года. Те пациенты, у которых не развивается ремиссия в течение 2 лет, вероятно, будут иметь хроническое заболевание.

Саркоидоз легких считается хроническим у 30 % пациентов, и у 10-20 % заболевание имеет постоянное течение. Саркоидоз является фатальным для 1-5 % пациентов. Легочный фиброз с дыхательной недостаточностью — самая частая причина смерти во всем мире, далее следует легочное кровотечение вследствие аспергилломы. Однако в Японии самой частой причиной смерти является инфильтративная кардиомиопатия, вызывающая сердечную недостаточность и кардиоаритмии.

Прогноз хуже для пациентов с экстрапульмональным саркоидозом и для лиц негроидной расы. Выздоровление наступает у 89 % европеоидов и 76 % пациентов негроидной расы без экстраторакального заболевания и у 70 % европеоидов и 46 % пациентов негроидной расы с экстраторакальными проявлениями. Наличие узловатой эритемы и острого артрита — признаки благоприятного прогноза. Увеит, люпус пернио, хроническая гиперкальциемия, нейросаркоидоз, нефрокальциноз, миокардиальное заболевание и обширное легочное поражение — неблагоприятные прогностические симптомы саркоидоза легких. Однако выявлено небольшое различие в отдаленных результатах у лечившихся и не лечившихся пациентов, и после окончания лечения часто наблюдается рецидив.

Читайте также
Вы можете оставить комментарий, или trackback с Вашего сайта.

Оставить комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите самый большой кружок: