Неонатальный сепсис: клиника, диагностика и лечение

Неонатальный сепсис: клиника, диагностика и лечение

Что есть сепсис?

Следует отметить, что в 90-х годах ХХ века трактовка термина сепсис претерпела существенные изменения. В середине 80-х годов с клинической точки зрения сепсис определяли так: «Sepsis; греч. sepsis — гниение; син.: заражение крови – устар.; инфекция общая; инфекция общая гнойная) — патологические состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях». (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. 3, стр. 88), а с патогенетической так: «Сепсис (от греч. «гниение», синоним – заражение крови) – генерализованный инфекционный процесс, возникающий в условиях сниженного иммунитета, имеющий прогрессирующее течение, который в отсутствие адекватной антибактериальной терапии приводит к тяжелым множественным органным поражениям и смерти. Причины сниженного иммунитета могут быть разные». (Воробьев А.И., 1985) или так: «Сепсис это самостоятельная нозологическая форма, инфекционная болезнь, возникшая в результате извращенной иммунологической реакции организма, при которой утрачивается способность макроорганизма элиминировать или уничтожать микробы, внедрившиеся в его внутреннюю среду, которая характеризуется ациклическим течением, метаболическими расстройствами с последующим развитием декомпенсации органов, функциональных систем». (Покровский В.И., 1985). Попытки определить конкретный дефект иммунитета, ответственный за возникновение сепсиса, несмотря на многочисленность исследований в этом плане, не завершились конкретными данными – по состоянию изученных звеньев гуморального и клеточного иммунитета все больные с сепсисом оказались очень гетерогенны. То с чем согласны все исследователи – при сепсисе, вероятно, нарушена завершенность фагоцитоза. Конкретизация термина «извращенная иммунологическая реакция» тоже не последовала.

На конференции реаниматологов, пульмонологов США, Канады, Франции, Великобритании (1991) по предложению Рожера Бонэ принят термин systemic inflammatory response syndrome (SIRS), а сепсис определи как — документально подтвержденную инфекцию + минимум 2 признака системной воспалительной реакции:

Температура тела выше 38°С или ниже 36°С.
Тахикардия выше 90 ударов в минуту.
Тахипноэ свыше 20 в минуту.
Количество лейкоцитов выше 12х10 в мкл , ниже 4х10 в мкл и число молодых форм полиморфноядерных нейтрофилов превышает 10%.

Неспецифичность SIRS – очевидна и сам Рожер Бонэ, умиравший на фоне полихимиотерапии для лечения метастазов рака почки описал SIRS у себя. SIRS может быть при ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, стрессе.

В соответствии с представлениями о SIRS сепсис определяют так: сепсис — ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромисного организма на бактериальную, как правило условно патогенную (чаще госпитальную), инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла активации клеток крови – прежде всего, лейкоцитов, тромбоцитов, интоксикации, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью. В 13 издании «Справочника Харрисона по внутренним болезням» (СПб., Питер, 1999, с. 218; «Thirteen Edition Harrisons Principles of Internal Medicine”, N.-Y., McGraw-Hill, Inc., 1995) дано такое определение сепсиса: «Сепсис – системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми микроорганизмами. Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов организма на инфекцию, ведущих к гипотензии и полиорганной недостаточности». Таким образом, сепсис из группы болезней с гипореактивностью организма переместился (по крайней мере при септическом шоке) в группу болезней с гиперреактивностью.

Что есть неонатальный сепсис?

Терминологически понятно это сепсис развившийся у новорожденного. Неоднозначность ответа на понимание сущности неонатального сепсиса связана с обсуждением таких вопросов: существует ли внутриутробный сепсис, применимо ли определение сепсиса и критерии SIRS, сформулированные для взрослых, в периоде новорожденности. Подчеркнем, что мы стоим на точке зрения об отсутствии антенатального сепсиса. Исключение составляет септическое течение листериоза, но в таких случаях все же предпочитаем не ставить диагноз сепсис.

Согласно данным зарубежных неонатологов наиболее частым возбудителем раннего неонатального сепсиса является стрептококк В, вызывающий его у 1% детей, инфицированных этим возбудителем. У взрослых и детей, вышедших из периода новорожденности стрептококковый В сепсис не встречается. С другой стороны у недоношенных детей сепсис развивается в 10 раз чаще, чем у доношенных новорожденных. Значит развитие неонатального сепсиса определяется, прежде всего, особенностями реактивности и главным образом неспецифической — способности формирования барьеров, т.е. особенностям воспаления и гемостаза.

Особенности реактивности новорожденных, обуславливающие повышенную чувствительность к инфекциям:

Сниженный хемотаксис.
Низкая бактерицидность фагоцитов.
Низкий уровень пропердина.
Низкий уровень С3.
Низкая экспрессия. молекул HLA-2класса- незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками.
Низкое cодержание Т-хелперов.
“Наивные” Т- хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем взрослых.
Склонность к дифференцировке в направлении Т хелперов фенотипа 2, продуцирующих цитокины IL4, IL13 повышенная чувствительность к инфекции.
Низкая продукция IL12 , IL15 в ответ на стимуляцию одна из причин низкой продукции IL-2 и ?IF.
Низкая продукция IL-2 и ?IF Т-клетками низкая клеточная цитотоксичность вследствие низкой продукции перфорина.
Низкая продукция TNF?, GM-CSF, M- CS.F
Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток )
Низкие уровни IgM , IgA.
Низкая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственного за неотвечаемость к полисахаридным детерминантам, то есть за повышенную чувствительность к инфекциям c encapsulated bacteria.

Неонатальный сепсис развивается , как правило, у детей с неблагоприятным течением антеи интранатального периодов, часто на фоне тяжелого постасфиксического синдрома и недонашивания.. Согласно нашему анализу, среди патогенных факторов, осложнивших течение анте-натального периода развития у септических детей первое место занимают гестоз и инфекции матери, особенно в случае рождения глубоко недоношенных детей. Высокая частота длительного бесплодия, исключительно высокий процент гибели ранее рожденных детей, доходящий до 66% (при рождении глубоко недоношенных), высокий процент выкидышей у повторно беременных (составивший в группе с инфекционно-септическими процессами — 43-66%), а также высокий процент пороков развития (37% ) свидетельствуют о нарушении иммуноэндокринного статуса женщин как до беременности, так и о нарушенных иммунобиологических взаимоотношениях в системе «мать- плацента-плод» при данной беременности. В связи со сказанным, мы хотим обратить ваше внимание на тот факт, что все 100% беременных имели в анамнезе неоднократные искусственные аборты. Если принять во внимание, что любой аборт производится на гормональном фоне, обеспечивающем иммуносупрессию механизмов отторжения, то последствия многократных могут непредсказуемо повлиять на репродукцию. Эта проблема требует дальнейших исследований.

В септической группе детей 21 % — имели задержку внутриутробного развития, 33% — страдали от хронической внутриутробной гипоксии, у 51% детей отмечалась тяжелая асфиксия и у всех детей имели место низкие уровни IgG при высоком содержании Ig М. В работах наших аспирантов Т.А. Федосеевой, Т.А. Агафоновой показано, что у недоношенных, детей и родившихся от матерей с длительным гестозом, в асфиксии имеется особенно резко выраженная недостаточность функции иммунного усиления эффекторных реакций полиморфноядерных лейкоцитов, хемотаксиса. В более ранних работах В.М. Бермана и его школы установлен неонатальный дефект незавершенности фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов, также наиболее резко выраженный у детей родившихся от негладким течением внутриутробного периода

Подчеркнем также, что по меньшей мере у половины детей с неонатальным сепсисом удается обнаружить внутриутробные вирусные (чаще семейства герпес — цитомегалия, простой герпес) или микоплазменные инфекции. В результате, такой новорожденный уже в момент инфицирования характеризуется низкой неспецифической резистентностью, несостоятельностью первого звена противоинфекционной защиты (фагоцитарного), низким уровнем пассивного иммунитета и общей иммунологической недостаточностью, что является особенностью неонатального сепсиса.

Учитывая выше сказанное об особенностях реактивности новорожденного, современная терминология сепсиса как системного воспалительного ответа (SIRS) на бактериальную инфекцию безусловно верна применительно к сепсису новорожденных.

Диагностика сепсиса у новорожденных.

Конечно, должны быть предложены иные, по сравнению со взрослыми, критерии неонатальной SIRS. Считаем что у новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии SIRS.

Клинические критерии SIRS у новорожденных:

Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).
Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту
Тахикардия более 160 в 1 минуту.
Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.
Олигурия (диурез менее 1мл/кг/мин в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/мин в последующие дни.

Лабораторные признаки SIRS у новорожденных:

Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких).
Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни – более 30000, 2 — 7 дней жизни – более 20000 и старше – более 15000 в 1 мкл. капиллярной крови) или лейкопения (количество лейкоцитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл. капиллярной крови у детей первого дня – более 20000, 2-7 дней – более 7500 и 8 дней и старше – более 6500) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов – менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови). Критерии оценки основных сдвигов гемограммы представлены в таблице 1.
Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни – более 5000 в мкл.).
Токсическая зернистость нейтрофилов.
Тромбоцитопения.
Анемия.
Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).
Повышение уровня СR-протеина или других острофазовых белков
Увеличение СОЭ более 10 мм в час.
Бактериемия.

Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

Смерть предыдущих детей в семье ль системных бактериальных инфекций в возрасте до З-х месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит).
Многочисленные аборты в анамнезе Гестоз у матери, продолжавшийся более 4х недель.
Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах.
Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоамнионит.
Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.
Безводный промежуток более 12 часов.
Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела.
Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.
Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.
Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.
Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.
СДР-синдром 1 типа и отек легких.
Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.
Внутриутробные инфекции.
Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза .

Критерии диагноза. Сепсис следует диагностировать у детей с одним из факторов высокого риска + 4 клинических и 4 лабораторных признака SIRS. Если у ребенка имеется клинически очевидный очаг инфекции или бактериемия, то для диагностики сепсиса достаточно трех клинических и трех лабораторных признаков SIRS.

Важнейшим в диагностике сепсиса является рациональное и обстоятельное бактериологическое обследование. Очень существенен объем бактериологического обследования, включающий трехкратные посевы крови (количество крови для посева не менее 1 мл), посевы мочи и всего того материала, который получают по показания у больного – содержимое дыхательных путей, ликвор, гной и т.д. В разных родильных домах и отделениях патологии новорожденных могут доминировать разные возбудители сепсиса, но наиболее типично, что сепсис впервые дни жизни чаще вызывают стрептококки группы В, позднее грам-отрицательные микробы — эшерихии, клебсиеллы, палочка сине-зеленого гноя. В последние годы вновь увеличилась частота выделения стафилококков, особенно коагулазаотрицательных, как возбудителей неонатального сепсиса.

У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпетическую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

Клиника сепсиса у новорожденных не имеет специфических симптомов. В таблице 2 представлены основные клинические симптомы, а в таблице 3 особенности течения рано и поздно начинающегося сепсиса.

Многолетние исследования в области неонатального сепсиса привели нас к заключению о существовании, по крайней мере 2-х его вариантов. Первоначально, благодаря комплексному обследованию детей по 30 параметрам гемостаза и некоторым иммунологическим тестам мы впервые смогли выявить объективные критерии различий, а именно 2 паттерна ДВС-синдрома – декомпенсированный и сверхкомпенсированный при неонатальном сепсисе. Сопоставление этих данных со всем комплексом клинических и лабораторных данных, позволило сформулировать концепцию о 2-х клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса: гипоэргическом и гиперэргическом .

Различия между гипоэргическим и гиперэргическим вариантами касаются: характера и длительности антенатально действовавших неблагоприятных факторов, клинического течения сепсиса, клинического анализа крови, показателей гемостаза, некоторых острофазовых белков, ряда иммунологических параметров, а также гормонального профиля

Общая характеристика течения антенатального периода у детей с неонатальным сепсисом, приведена выше; однако длительный гестоз, а также длительная внутриутробная гипоксия и признаки ВУИ были более типичны для варианта “гипоэргического”, а интранатальные осложнения – для “гиперэргического” варианта.

Клинические отличия 2х вариантов сепсиса. При варианте “гипоэргическом,” как правило, при рождении выявляли патологию, требовавшую активных, длительных реанимационных вмешательств, клинические признаки инфекции развивались постепенно. Детям были свойственны вялость и гиподинамия. Дети были склонны к гипотермии и гипотензии (чаще тяжелая, требующая больших доз допамина и добутрекса). Характерным было сочетание очагов инфекции при скудных клинических ее признаках, нередко — инфекции мочевыводящих путей. Кожные покровы сероватые с желтизной, петехиями, некрозами. Типичны анорексия, дефицит массы тела, возможны энтероколит и перитонит. Олигурия обычно поздняя , застойные отеки, склерема. При варианте “гиперэргическом” при рождении чаще имела место острая интранатальная асфиксия средней тяжести. Сепсис характеризовался ранним, острым началом, признаками глубокого угнетения центральной нервной системы вплоть до комы, кратковременными признаками возбуждения ЦНС, возможен энцефалит. Однако артериальная гипотензия требовала лишь кратковременной инотропной поддержки. Типична гипертермия. Часто развивался респираторный дистресс синдром взрослого типа, пневмония. Характерны рвоты и срыгивания, быстрое падение массы тела. Очаги инфекции чаще один или почти одновременно появление нескольких. Инфекции мочевых путей не характерны. Обобщения по анамнезу и клинической картине двух вариантов сепсиса представлены в таблицах 4,5.

Острофазовый ответ. Из белков острой фазы: фибриногена (ФГ), VIIIф, фибронектина (ФН), кининогена высокой молекулярной массы (КВММ), плазминогена (ПГ), ?1-АТ (антитрипсина), ?2-МГ (макроглобулина), АТ-III, (антитромбина,) протеина С, С1-ИН (ингибитора комплемента), ?1-кислого гликопротеина (орозомукоида), С- реактивного белка (СРБ), лишь 4: ?1-АТ (у 100%), С1-ИН (у 100%), орозомукоид (у 91%) и СРБ (у 66%) повышались при неонатальном сепсисе. Остальные, являясь одновременно участниками коагуляционно/антикоагуляционного гемостатического процесса, в большей мере отражали особенности текущего ДВС-синдрома, чем острофазовый ответ. Варианту «А» была свойственна гипокоагуляционная направленность со значительно более низкими уровнями 8-и вышеуказанных белков, тромбоцитопения и нейтропения. Варианту «Б» – гиперкоагуляционная направленность с высокими уровнями ФГ, ФН, VIIIф, Хф, склонность к тромбоцитозу, нейтрофилез со сдвигом до промиелоцитов. Выявлены более высокие уровни ?1-АТ (2,9г/л) и С1-ИН (0,62г/л) при «гипоэргическом» варианте в сравнении с «гиперэргическим» (2,1г/л и 0,3г/л соответственно). Достоверных различий между вариантами по СРБ и орозомукоиду не отмечено.

Таким образом, исследованные нами острофазовые белки (как участвующие, так и не участвующие в коагуляционном процессе) не могут служить маркерами неонатального сепсиса, но характеризуют вариант течения системного воспаления и ДВС. Менее прогностически благоприятным является вариант «А» “гипоэргический”, характеризующийся низкой белковосинтетической способностью, низким содержанием ФН, ФГ, АТ-III, ПГ, VIII и IX факторов, высокой активностью ?1-АТ и С1-ИН, более частым выявлением СРБ и тенденцией к более высокому содержанию орозомукоида. Именно такой вариант течения сепсиса типичен для детей с ВУИ.

Особенности иммунологического профиля: При варианте «А» (гипоэргическом ) более низким было содержание IgM, ЦИК, НСТ – тест (особенно показательным был нестимулированный тест). Уровень IgA в группе «А» был более высокий. При варианте «Б» – гиперергическом уровень циркулирующих иммунных комплексов, возрастал в динамике в 3 раза, а продукция IgM, повышалась в 4 раза.

Особенности эндокринологического статуса: для варианта «А» типичен гипотиреоидизм септического генеза (низкие концентрации Т3, ТТГ), связанный с а) центральной супрессией, б) синдромом «low Т3»; варианту «Б» типичен высокий уровень СТГ с последующим прогрессивным снижением до нормы, высокий уровень Т3 и нормальные значения ТТГ. Неблагоприятный исход коррелирует с низкими уровнями всех названных гормонов

Сопоставление двух выявленных нами клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса привело к заключению о низкой белковосинтетической способности новорожденных c “гипоэргическим“ вариантом, низком пролиферативном потенциале, соответственно панцитопении и низкой их способности локализовать очаг инфекции. Дефицит клеток- продуцентов цитокинов, в частности колониестимулирующих, возможно (во всяком случае у глубоко недоношенных), является одним из патогенетических механизмов неблагоприятного течения сепсиса, то есть гипоэргический его вариант. Несмотря на сходство в спектре неблагоприятных факторов антенатального периода развития и низкий уровень пассивного иммунитета, резервы адаптации и противоинфекционной защиты при двух вариантах сепсиса, очевидно, существенно различаются. Проблема, несомненно требует углубленного исследования энергетических возможностей, то есть необходимо изучение особенностей обменных процессов, их субстратного и ферментного и гормонального обеспечения.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также
Вы можете оставить комментарий, или trackback с Вашего сайта.

Оставить комментарий

Подтвердите, что Вы не бот — выберите самый большой кружок: