Экстракорпоральная гемокоррекция основана на удалении из кровотока токсических веществ или путём перфузии крови через различные адсорбенты (гемосорбция), или за счёт их удаления вместе с частью плазмы (плазмаферез). При гемосорбции преимущественно удаляют средне- и высокомолекулярные токсические метаболиты, в то время как при плазмаферезе вместе с частью плазмы дополнительно обеспечивают эвакуацию низкомолекулярных токсических продуктов и некоторых электрохимически инертных соединений, не способных адсорбироваться на гемосорбентах. Это служит предпосылкой для комбинированного применения данных методов экстракорпоральной обработки крови. При этом достигают коррекции факторов, отягощающих течение основного процесса в лёгких или плевральной полости и снижающих эффективность его лечения: синдрома эндогенной интоксикации, токсико-аллергических реакций на противотуберкулёзные и другие лекарственные препараты, нарушений функций печени, почечной недостаточности, а также улучшают клиническое течение сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет).
Экстракорпоральная гемокоррекция: показания

Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных туберкулёзом органов дыхания показано при недостаточной эффективности проводимого комплексного лечения туберкулёзного процесса или невозможности проведения этого лечения, обусловленными следующими факторами (при их неудовлетворительной коррекции с помощью традиционных методов):

синдром эндогенной интоксикации, обусловленный наличием специфического процесса в лёгких или специфического нагноительного процесса в плевральной полости, наличием сопутствующей туберкулёзу лёгочной или плевральной патологии нетуберкулёзной этиологии, острой гнойной патологии других органов:
токсико-аллергические реакции на противотуберкулёзные и другие лекарственные препараты, явления пищевой и бытовой аллергии, затрудняющие лечение основного процесса;
нарушения функции печени различного генеза (медикаментозные токсико-аллергические гепатиты, последствия инфекционного гепатита и др.), резистентные к гепатотропной терапии;
почечная недостаточность (острая и хроническая), обусловленная наличием сочетанного туберкулёзного поражения лёгких и почек, длительной туберкулёзной интоксикацией, токсическим действием противотуберкулёзных препаратов и другими причинами;
сопутствующие заболевания, часто встречающиеся у больных туберкулёзом органов дыхания и усугубляющие течение специфического процесса, — бронхиальная астма и сахарный диабет (особенно при его осложнённом течении с развитием явлений полиневропатии, ретинопатии, ангиопатии и др.).

Экстракорпоральная гемокоррекция: противопоказания

Противопоказания к проведению операций экстракорпоральной гемокоррекции совпадают с общими противопоказаниями к применению больших доз гепарина. Кроме того, противопоказаниями к проведению гемоперфузии служат выраженная артериальная гипо- или гипертензия, агональное состояние больного.
Экстракорпоральная гемокоррекция: технология метода

При использовании экстракорпоральных методов гемокоррекции в плановом порядке подготовка больных туберкулёзом органов дыхания к гемоперфузии должна быть направлена на профилактику и устранение исходной гиповолемии, изменений реологических свойств крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, белковой недостаточности, анемии и других сдвигов гомеостаза при отсутствии причинно-следственной связи указанных нарушений с фактором, явившимся поводом для применения данных методов обработки крови.

Гемосорбцию у больных туберкулёзом органов дыхания нужно проводить по стандартной схеме, обеспечивающей получение максимального клинического эффекта и снижающей до минимума риск возникновения осложнений во время процедуры. Экстракорпоральный контур должен включать одну сорбционную колонку. Гемокарбоперфузию следует проводить по вено-венозному способу в условиях временной гемодилюции. Гепаринизация общая, из расчёта 250 ЕД/кг массы тела. Скорость кровотока не должна превышать 70-80 мл/мин, при этом продолжительность процедуры должна быть достаточной для перфузии крови в объёме, составляющем от 1 до 1,5 объёма циркулирующей крови.

Методику проведения плазмафереза определяет находящаяся в распоряжении оператора аппаратура. При аппаратном центрифужном (гравитационном) плазмаферезе для удаления плазмы из кровотока кровь центрифугируют или в специальных контейнерах типа «Гемакон» (прерывистый плазмаферез) в рефрижераторной центрифуге, или в различных сепараторах постоянно-проточного действия (непрерывный плазмаферез). Сосудистый доступ осуществляют с помощью катетеризации одной периферической или центральной вены. Гепаринизация общая, из расчёта 200 ЕД/кг массы тела.

Фильтрационный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация) проводят с помощью блока насосов аппаратов ПФ-0,5, ФК-3,5, любых других роликовых насосов или специальных фракционаторов крови зарубежных фирм (Fresenius, Gambro. Baxter и др.). Перфузию крови следует проводить по вено-венозному способу на фоне временной гемодилюции. Гепаринизация общая, до 300 ЕД/кг. Отечественные мембранные плазмофильтры ПФМ (СПб, АО «Оптика») позволяют осуществлять одноигольный безаппаратный мембранный плазмаферез под действием только силы тяжести с использованием специальной системы магистралей. При проведении аппаратного центрифужного плазмафереза или плазмофильтрации у больных туберкулёзом органов дыхания за один сеанс эвакуируют до 1 л плазмы, восполнение которой проводят 0,9% раствором хлорида натрия, реополиглюкином, а в некоторых случаях нативной плазмой.

Необходимость проведения повторных экстракорпоральных операций и длительность интервалов между ними у каждого больного следует определять строго индивидуально с учётом клинической эффективности предшествующих гемосорбции или плазмафереза и динамики лабораторных показателей, продолжительности сохранения положительного клинического эффекта, тактики дальнейшего комплексного лечения (продолжение консервативной терапии или подготовка к операции). Следует также учитывать ограниченные возможности частого проведения плазмафереза с эксфузией значительного количества плазмы у больных туберкулёзом с выраженной исходной диспротеннемией. При недостаточной эффективности одного из использованных методов экстракорпоральной гемокоррекции рекомендуют комбинированную схему применения гемосорбции и плазмафереза. При этом проведение гемосорбции и плазмафереза (в любом варианте метода) чередуют на протяжении 3-4 нед. Интервалы между процедурами составляют 4-6 дней.
Экстракорпоральная гемокоррекция: осложнения

Наиболее распространёнными осложнениями операций экстракорпоральной гемокоррекции являются пирогенные реакции (озноб, мышечные боли и спазмы, гипертермия) и гемодинамические расстройства (коллаптоидные реакции). При развитии осложнений такого рода следует прекратить проведение экстракорпоральной операции и по показаниям осуществлять соответствующую симптоматическую терапию: введение антигистаминных препаратов, тримепередина, в некоторых случаях 30-60 мг преднизолона, внутривенное вливание плазмозамещающих растворов и др.

Из технических осложнений следует выделить тромбоз экстракорпорального контура и его разгерметизацию. При возникновении таких ситуаций следует немедленно прекратить перфузию крови и завершить проведение экстракорпоральной операции, так как её продолжение в подобных условиях чревато развитием тромбоза, тромбоэмболии или воздушной эмболии в системе лёгочных артерий. Максимальная стандартизация методики, тщательная подготовка экстракорпорального контура, мониторный контроль, грамотность медицинского персонала позволяют резко снизить вероятность развития осложнений и их количество.
Результаты использования метода

Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных туберкулёзом органов дыхания позволяет корригировать большинство нарушенных параметров гомеостаза. Наблюдают положительную динамику показателей, отражающих состояние миокарда и центральной гемодинамики, печени и почек; уменьшаются вентиляционные нарушения (главным образом, связанные с обструктивными изменениями); улучшается микроциркуляция в лёгких: снижается токсичность сыворотки крови; корригируется гипокалиемия, параметры перекисного гомеостаза, сдвиги кислотно-основного состояния и газового состава крови. Кроме того, проявляется иммуномодулирующий эффект по отношению к факторам клеточного и гуморального иммунитета, повышается метаболическая активность фагоцитирующих клеток (Нейтрофилы и моноциты), а также бактериостатическая активность крови по отношению к микобактериям туберкулёза.

Применение методов гемосорбции и плазмафереза создаёт благоприятный фон для проведения основного курса противотуберкулёзной химиотерапии во фтизиотерапевтической клинике, обеспечивает возможность лечения с использованием хирургических методов, расширяет границы операбельности. Положительный клинический эффект удаётся получить более чем в 90% наблюдений, а стойкую коррекцию различных факторов, отягощавших течение основного процесса и затруднявших его лечение, — в 75%.