Химиотерапия
Разработки по медикаментозной терапии ВИЧ-инфекции используют огромные финансовые ресурсы. Ежегодно проходят лабораторное тестирование тысячи химиопрепаратов. В среднем один препарат в год доводят до стадии клинических испытаний.

При лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы вирусной протеазы и JIC, подавляющие пролиферацию клеток.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: Абакавир; Абакавир + Ламивудин + Зидовудин; Диданозин; Залци-табин; Зидовудин; Ламивудин; Ламивудин + Зидовудин; Ставудин; Фосфазид.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: Невирапин; Эфавиренз; Делавирдин»’.
Ингибиторы вирусной протеазы: Ампренавир; Индинавир; Нелфинавир; Ритонавир; Саквинавир.

Препараты, подавляющие пролиферацию клеток: Оксикарбамид. Побочные эффекты химиотерапии. Химиопрепараты имеют весьма существенные побочные эффекты.
— Ингибиторы вирусной протеазы имеют наиболее тяжёлые побочные эффекты: липодистрофия в виде существенного повышения содержания в крови холестерина и абдоминального ожирения, сахарный диабет.
— Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — RT (Reverse Transcriptase). Типичные побочные эффекты — тошнота, рвота,диарея, головные и абдоминальные боли, сыпь, аллергические реакции.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (RT). Побочные эффекты те же, что у нуклеозидных ингибиторов; кроме того, велика гепатотоксичность (вплоть до клинического гепатита), вероятны нарушения со стороны ЦНС (головокружения, сонливость, гипнотический транс, галлюцинации, бессонница, сны наяву, ночные кошмары, эйфория или депрессия, мании).

Высокоактивная антиретровирусная медикаментозная терапия. В настоящее время с помощью определённой комбинированной противовирусной химиотерапии можно достичь быстрого эффекта снижения интенсивности репликации ВИЧ в организме и соответственно уменьшения вплоть до неопределимых анализами количеств вирусных нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) в крови на период времени до года. Такая химиотерапия получила название высокоактивной антиретровирусной медикаментозной терапии — HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy). HAART включает один или более ингибитор протеазы вируса плюс два или более ненуклеозидных ингибитора RT вируса. Используют и нуклеозидные ингибиторы RT. В случае положительной реакции пациента на HAART появляется надежда, что за год подберут новые препараты, к которым будут чувствительны квазивиды ВИЧ, ставшие резистентными к предыдущей комбинации.

Тактика. Особо велико значение побочных эффектов при множественной химиотерапии — HAART. Врачу вместе с пациентом приходится пробовать и по результатам принимать трудное решение, что в большей степени мешает жить — прогредиент-ная прогрессия вирусной инфекции или осложнения, связанные с побочными эффектами противовирусных препаратов. Часто организм гораздо легче переносит не столь интенсивный хи-миотерапевтический удар по вирусу — моно- или дитерапию противовирусными J1C. Клиническое состояние в целом при такой противовирусной терапии всё же лучше, чем вовсе без лечения. Например, проявления вызванной ВИЧ деменции могут заметно снизиться при проведении монотерапии зидовуди-ном, а назначение монотерапии противовирусным препаратом (зидовудин, азатиоприн) беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с последующим родоразрешением кесаревым сечением снижает частоту заражения плода и новорождённогодо 8% по сравнению с 15—30% в случаях медикаментозного невмешательства.

Монотерапия эффективна на период времени не больше 6-18 мес. Вообще говоря, при применении любого другого J1C (равно и комбинаций JIC) пока не показано непоявление резистентных квазивидов ВИЧ. Но есть априорная надежда, что использование меняющихся комбинаций антиретровирусных препаратов будет иметь следствием такой мутагенез вируса, который в какой-то момент может привести к потере им патогенных свойств: вирус останется в организме, но не будет вызывать болезнь. Эту идею называют конвергентной терапией. Пока она чисто умозрительна, но вселяет надежду.

Лечение индикаторных болезней
Пневмония, вызванная грибом Pneumocystis carinii (РРС). P. carinii присутствует у 95% населения в возрасте старше 5 лет. Пневмония, вызванная этим патогеном, развивается у 0,5% ВИЧ-инфициро-ванных в течение 6 мес после того, как у них число Т4-лимфоцитов снизилось до 350—200 в 1 мкл крови. У тех, у кого этот показатель ниже 200 в 1 мкл крови, в течение 6 мес РРС развивается в 8% случаев. У ВИЧ-инфицированных РРС имеет тенденцию манифестировать первой из оппортунистических инфекций. Pneumocystis carinii не удаётся культивировать in vitro. Диагноз подтверждают микроскопическим обнаружением пневмоцисты в мокроте при окраске метенамином серебра. Поскольку клиническая картина этой пневмонии характеризуется сухим кашлем, «мокроту» получают после ингаляции 3% солевого раствора. Лечение. Манифестировавшую пневмонию лечат ко-тримоксазолом, при непереносимости применяют дапсон.

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii — простейшее, облигатный внутриклеточный паразит. Болезнь манифестирует как фокальный энцефалит. Диагноз ставят по клиническим данным, подтверждают посмертно. Прижизненную биопсию мозга в диагностических целях применяют крайне редко. Летальность не меньше 15%. Лечение: пириметамин, сульфадиазин, клиндамицин. Вторичная профилактика пожизненная.

Цитомегаловирусная инфекция (CMV). У ВИЧ-инфицированных CMV поражает разные органы, болезнь манифестирует в виде цитомегаловирусного ретинита, CMV-поражения ЖКТ (эзофагит, гастрит, дуоденит, холангит, колит), CMV-энцефалита, радикуломиелопатии. Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир. Герпесвирусные инфекции (HSV). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются герпетические инфекции. HSV-инфекция манифестирует перорально или генитально, иногда поражает пищевод или вызывает энцефалит. Лечение: ацикловир, фоскарнет натрий, фамцикловир. Туберкулёз занимает 2-е место в мире среди инфекций как причина смерти. Соответственно он является существенной проблемой и у ВИЧ-инфицированных. Диагноз подтверждают микроскопической идентификацией Mycobacterium tuberculosis при окраске по Цилю—Нильсену в мазках из поражённых процессом тканей или высевом возбудителя. Лечение: изониазид, рифампицин, пирази-намид, стрептомицин, этамбутол, тиоацетазон, а также комбинации названных ЛС. Для современных штаммов Mycobacterium tuberculosis характерна мультилекарственная устойчивость. Ведутся разработки новых препаратов и программ лечения.

Другие микобактериальные инфекции, как правило, манифестируют у ВИЧ-инфицированных с числом Т4-лимфоцитов ниже 50 в 1 мкл. Патогенез инфекционного процесса не изучен. Микобак-терии можно высеять из респираторного тракта и ЖКТ. Клинические симптомы: нарастающая лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, панцитопения. Без лечения смерть наступает через 3—4 мес. Лечение: кларитромицин, азитромицин.

Криптококкоз. Cryptococcus neoformans поражает около 10% ВИЧ-инфицированных с числом Т4-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови. Наиболее характерные места поражения — мозговые оболочки и лёгкие. Лабораторно подтвердить диагноз можно при негативном контрастировании (тушь) криптококков в спинномозговой жидкости. Лечение: флуконазол, амфотерицин В. Кандидоз. Орофарингеальные и вагинальные инфекции Candida albicans встречаются у ВИЧ-инфицированных ещё при небольшой выраженности синдрома иммунодефицита. Диагноз ставят по данным физикального обследования. Манифестация кандидоза является плохим прогнозом приближающейся стадии СПИД. Лечение: топические формы амфотерицина В, нистатина, кетоко-назола, флуконазола. При тяжёлых или торпидных формах — амфотерицин В внутривенно.

Гистоплазмоз. Заражение Histoplasma capsulatum у ВИЧ-инфицированных манифестирует в острой или подострой форме с симптомами лихорадки, пневмонии и ульцерации верхних дыхательных путей, спленомегалии, цитопении. Диагноз ставят по данным обнаружения гистоплазмы в биопсийном материале, в мокроте или костном мозге или по данным высева гистоплазмы in vitro. Лечение: амфотерицин В, итраконазол. Криптоспоридиоз. Cryptosporidium parvum — простейшее. Эта про-тозойная инфекция поражает эпителий кишки. У ВИЧ-инфици-рованных обычно манифестирует уже в поздние сроки развития болезни. Симптомы: боли в животе, частая водянистая диарея, потеря массы тела. Лекарственная терапия не подобрана (симптоматическое лечение).

Другие инфекции ЖКТ. Для ВИЧ-инфицированных характерны множественные суперинфекции и «букеты»: микроспоридио-зы (Enterocytozoon bieneus и Encephalitozoon intestinalis), а также Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Clostridium difficile. Бактериальные респираторные инфекции. Если бактериальные респираторные инфекции Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae вызывают у человека пневмонию 2 раза за год и более, то это должно насторожить врача в отношении наличия ВИЧ-инфекции.

Саркома Капоши — полифокальные очаги пролиферации клеток эндотелиального происхождения, локализованные в коже, слизистых оболочках (орофарингеальной области, кишечника), лёгких, печени, лимфатических узлах. Возбудителем считают вирус герпеса типа 8. Саркома Капоши в последние годы встречается только у 15% ВИЧ-инфицированных, раньше было больше. Это объясняют тем, что вирус герпеса типа 8 распространяется преимущественно через гомосексуальные контакты, а доля гомосексуалистов среди всех ВИЧ-инфицированных в первые годы пандемии составляла до 90%, в настоящее время она меньше в связи с распространением эпидемии на основную популяцию населения. Рост клеток саркомы Капоши зависит от их стимуляции tat-белком вируса ВИЧ, а также цитокинами ИЛ-1, ИЛ-6 и TNFa, онкостатином и, возможно, другими факторами. Диагноз кожной формы саркомы Капоши ставят по данным физикального осмотра. Иногда её можно спутать с бациллярным ангиоматозом. Висцеральную форму саркомы Капоши диагностировать труднее. Лечение. Локализованные формы саркомы Капоши хорошо отвечают на радиотерапию и локальную химиотерапию. При генерализованных и висцеральных формах назначают системную химиотерапию блеомицином, винкристином, винбластином, доксорубицином. Эффективен ИФНа в больших дозах (9—36 млн ед. в 1 сут), но только у пациентов с числом Т4-лимфоцитов больше 200 в 1 мкл крови.

Неходжкинские лимфомы развиваются, как правило, у пациентов, получающих своевременную и надлежащую антиретровирусную химиотерапию и эффективную терапию оппортунистических инфекций. Такие пациенты «доживают» до лимфом. Практически все лимфомы у ВИЧ-инфицированных В-клеточного происхождения, иммунобластные. Часто это первичная лимфома мозга. В 100% случаев церебральной локализации в клетках лимфомы обнаруживают вирус Эпштейна-Барр, при периферической локализации (встречается реже церебральной) — в 50% случаев. Лечение: радио- и химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, эпирубицин, преднизолон).

Чешуйчатая карцинома. При ВИЧ-инфекции характерна чешуйчатая карцинома шейки матки или прямой кишки, ассоциированная с вирусами папилломы человека. У ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин рекомендуют каждые 6 мес брать мазки из соответствующих мест для анализа на присутствие вирусов папилломы. СПИД-ассоциированная деменция (СПИД-АД). Симптомы СПИД-АД имеют преимущественно субкортикальный характер. Их подразделяют на 3 группы: 1) когнитивные симптомы (снижение способности концентрировать внимание, ухудшение краткосрочной памяти, замедление мыслительных способностей); 2) моторные симптомы (нарушение координации, ухудшение почерка, нестабильность походки); 3) изменение поведения (социальная апатия и самоотстранение от общественной жизни). СПИД-АД может развиться уже через несколько недель после инфицирования или через несколько или много месяцев. На поздних стадиях болезни СПИД-АД прогрессирует до полной деменции с потерей ориентировки, мутизмом, парапарезами, недержанием мочи и кала. Диагноз ставят по физикальным данным. При пато-логоанатомическом исследовании регистрируют атрофию мозга, диффузное и субкортикальное повреждение белого вещества мозга, атрофию серого вещества, реже церебральные васкулиты. Лечение. СПИД-АД неплохо лечится зидовудином в максимально переносимых дозах. Признаки клинического улучшения обычно наступают через 2 мес от начала лечения. Улучшение наступает и в тех случаях, когда доминирующие изоляты ВИЧ у больного резистентны к зидовудину. Зидовудин используют и для первичной профилактики СПИД-АД.

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия (прионная болезнь) встречается у 4% ВИЧ-инфицированных, преимущественно на поздних стадиях болезни. Лечение не подобрано. Периферическая нейропатия. ВИЧ-ассоциированная периферическая нейропатия — наиболее частая неврологическая патология у ВИЧ-инфицированных, встречается не менее чем у 50% из них. Проявляется в парестезиях и онемениях сначала стоп, затем кистей. Лечение: мазь капсаицина, вальпроевая кислота, клоназепам, малые дозы амитриптилина. Разные проявления со стороны нервной системы. Возможны мононевриты и воспалительные демиелинизирующие полинейропатии, нейропатии автономных нервных узлов с соответствующей висцеральной симптоматикой (аритмия сердца, гипотензия, диарея и т.д.), а также асептический менингит во время острого эпизода гриппоподобного синдрома первичной инфекции. Менингизм лечат малыми дозами амитриптилина, эпилептические припадки — антиконвульсантами (фенитоин, карбамазепин, клоназепам). У 20% ВИЧ-инфицированных при патологоанатомическом исследовании находят инфаркты в базальных ганглиях мозга.

Иммунотерапия
Под иммунотерапией понимают воздействия, направленные на лимфоциты, или введение в организм медиаторов иммунного ответа. При развившейся ВИЧ-инфекции иммунотерапия не показана. Дело в том, что именно гиперстимуляция иммунной системы самой этой вирусной инфекцией и приводит к повреждению иммунной системы задолго до того, как скажется прямое цитопатогенное действие вируса на инфицированные лимфоциты. Кроме того, многие факторы иммунитета способствуют усилению репликации вируса (TNFa, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). Вопрос о поддержке регенерации иммунной системы встаёт только в случаях, когда интенсивной антиретровирусной химиотерапией (HAART) удалось подавить репликацию ВИЧ до неопределяемых диагностическими методами количеств. Впрочем, у взрослых ВИЧ-инфицированных возможности регенерации иммунной системы после успешной HAART ограничены. Предложена схема стимуляции пролиферации лимфоцитов ИЛ-2 (внутривенные инфузии курсом в течение 5 дней каждые 8 нед), которая приводит к заметному повышению в периферической крови числа T4-лимфоцитов. Но при этом репертуар TCR остаётся таким, каким он был на момент начала противовирусной терапии, т.е. возможности развития иммунных ответов de novo остаются ограниченными. Есть предварительные данные, что иммунное отклонение в пользу Thl повышает возможности иммунной системы ВИЧ-инфицированных (только после HAART) развивать иммунный ответ на неоантигены